Цель. Анализ оптимальных сроков хирургического лечения острого холецистита по результатам доказательных исследований отечественных и зарубежных клинических рекомендаций.

Материал и методы. Анализировали клинические рекомендации по лечению острого холецистита, действующие в РФ и других странах, а также метаанализы, опубликованные с 2015 г.

Результаты. Хирургический метод является основным в лечении острого холецистита как у нас в стране, так и за рубежом. Возможные различия при оценке результатов оперативных вмешательств обусловлены различными способами определения времени для выполнения операции (отсчет от начала заболевания, от постановки диагноза, а также с учетом сроков госпитализации в стационар). При этом в большинстве проведенных мировых доказательных исследований “ранними” принято обозначать вмешательства, выполненные не позднее 3—7 дней от начала заболевания. Целесообразность выполнения ранних операций при нестихшем приступе острого холецистита обусловлена невозможностью контролировать течение воспаления желчного пузыря, меньшей продолжительностью стационарного лечения и экономической эффективностью.

Заключение. В широкой клинической практике с учетом гетерогенности контингента пациентов и различных условий оказания хирургической помощи активная тактика при остром холецистите с выполнением ранних операций в течение 3 сут от начала заболевания остается предпочтительной.

Цель: разработать рациональную хирургическую тактику лечения и профилактики травм желчевыводящих протоков у больных острым холециститом.

Материал и методы. Изучены результаты обследования и лечения 1645 больных острым калькулезным холециститом в учреждениях второго и третьего уровня оказания медицинской помощи. Рассмотрены результаты диагностики и устранения травм желчных протоков у 21 больного, развившихся при лапароскопической холецистэктомии по поводу острого холецистита в медицинских учреждениях второго уровня. Интегративная оценка результатов обследования основана на учете результатов лабораторного и инструментального обследования. На основании анализа сформирована и апробирована рациональная тактика лечения больных острым холециститом.

Результаты. Основными факторами, повлиявшими на нанесение травм желчных протоков, стали воспалительный околопузырный инфильтрат, срок >72 ч от начала заболевания, внутрипеченочное расположение пузыря, мужской пол и возраст >63 лет (p ≤ 0,05). Оказание помощи при полном повреждении основных желчевыводящих протоков в медицинских организациях второго уровня должно завершаться наружным дренированием с дальнейшей эвакуацией больного в стационар третьего уровня. Частичные травмы основных желчевыводящих протоков могут быть устранены ушиванием дефекта желчного протока на Т-образном дренаже на всех уровнях оказания медицинской помощи (ОМП). Уточнено, что больным острым холециститом Grade I показана лапароскопическая холецистэктомия в течение 72 ч заболевания. Больным острым холециститом Grade II, осложненным паравезикальным инфильтратом, без деструкции и блока желчного пузыря, на всех уровнях ОМП целесообразно консервативное лечение, операция через 3 мес. При прогрессировании эндогенной интоксикации с деструкцией желчного пузыря целесообразна холецистостомия. Больным острым холециститом Grade II с осложненным течением, находящимся на лечении в медицинской организации второго уровня, показан перевод в стационар третьего уровня, проведение эндоскопического вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки.

Заключение. Реализация предложенной хирургической тактики при остром холецистите позволяет выполнить своевременное рациональное хирургическое вмешательство, увеличить эффективность проводимого лечения, уменьшить число послеоперационных осложнений и летальность.

Цель. Анализ результатов лечения больных острым холециститом в общей сети хирургических стационаров 2-го уровня для уточнения соответствия основным положениям Токийских рекомендаций (2007—2018) и Национальных клинических рекомендаций Российского общества хирургов “Острый холецистит” (2015).

Материал и методы. Сформировали и анализировали базу данных, включающую результаты хирургического лечения 754 больных острым холециститом в 8 больницах, выполняющих функции стационаров 2-го уровня, Москвы, Екатеринбурга, Волгограда и Кисловодска. В качестве дополнительных критериев применяли шкалу Cuschieri и интегральный индекс тяжести осложнений, разработанный авторами на основе шкалы “Accordion”. Результаты. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности создания общероссийской базы данных (регистра) по острому холециститу и дальнейшего совершенствования Национальных клинических рекомендаций. Активизация хирургической тактики до 4—6 ч наблюдения и отказ от купирования явно деструктивных и обтурационных форм острого холецистита легкой и средней тяжести является эффективным путем улучшения результатов лечения. Доказано преимущество комплексного применения трех основных способов удаления желчного пузыря в общей сети хирургических стационаров. Ранняя лапароскопическая холецистэктомия оказалась предпочтительной, будучи предпринята своевременно и при легком течении холецистита, а также при благоприятных местных условиях у ряда больных со среднетяжелым течением заболевания. В анатомически более сложных ситуациях операция из минидоступа безопаснее. Результаты традиционных вмешательств были наименее благоприятными. Показано нарастание частоты “трудных” холецистэктомий через 60 ч от начала заболевания при легком холецистите и через 36 ч при остром холецистите средней тяжести. При современном уровне технической оснащенности целесообразно выполнять интраоперационную холангиографию всем больным со средней вероятностью холангиолитиаза.

Заключение. Наиболее перспективные тенденции при оказании неотложной хирургической помощи больным ОХ — активизация хирургической тактики, дифференцированное применение всего спектра минимально инвазивных технологий круглосуточно работающими мультидисциплинарными бригадами. Реализация их требует укрупнения стационаров, соответствующего материально-технического дооснащения и обучения персонала с освоением смежных профессиональных навыков. Небольшие хирургические стационары с ограниченным перечнем современных хирургических технологий нуждаются в создании специальных лечебно-диагностических алгоритмов, способных улучшить результаты их деятельности.

Цель. Определить необходимость и роль транспапиллярных эндоскопических вмешательств при остром холецистите, осложненном заболеваниями магистральных желчных протоков, на основе уточненной диагностики с применением современных лучевых методов исследования.

Материал и методы. Анализировали опыт лечения 1137 пациентов, оперированных по поводу острого холецистита в течение последних 3 лет. Дифференцированный подход для применения высокоинформативных методов лучевой диагностики основывали на клинико-анамнестических, лабораторных и ультразвуковых данных. В выделенных группах повышенного риска заболеваний желчных протоков для уточнения диагноза применяли эндо-УЗИ и МР-холангиопанкреатикографию. Необходимость в этих исследованиях была обоснована в 23,4% наблюдений. На основе полученных данных формулировали показания к миниинвазивным вмешательствам, направленным на декомпрессию и коррекцию патологических изменений желчных путей. Они выполнены 182 (16%) больным, преимущественно эндоскопическим транспапиллярным путем.

Результаты. Показана необходимость детальной оценки клинико-лабораторных и ультразвуковых данных, свидетельствующих о возможных патологических изменениях желчных протоков и обосновывающих применение высокотехнологичных методов лучевой диагностики. Рассмотрены варианты декомпрессивных вмешательств, их рациональной последовательности и комбинаций при остром холецистите, осложненном заболеваниями желчных протоков. Акцентировано внимание на необходимости тщательного мониторинга эффективности выполненных вмешательств для своевременной коррекции. С предложенным лечебно-диагностическим алгоритмом летальность составила 0,26%.

Заключение. При остром холецистите детальная оценка клинико-лабораторных и ультразвуковых данных позволяет выявить “настораживающие” симптомы возможных заболеваний желчных протоков. Эти больные требуют углубленной оценки состояния билиарного тракта с помощью высокотехнологичных неинвазивных методов диагностики — эндо-УЗИ или МР-холангиопанкреатикографии. Обнаруженные изменения (холедо-холитиаз, стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки) следует устранять эндоскопическими транспапиллярными вмешательствами первым этапом, до удаления желчного пузыря.

Цель. Сопоставить клинические, ультразвуковые и морфологические данные, получаемые при остром холецистите, исходя из известных рекомендаций по лечению и собственного опыта.

Материал и методы. За 18 мес 2019—2020 гг. из 219 больных острым холециститом оперировано 118 (53,8%). Мужчин было 36,4%, женщин — 63,6%; возраст варьировал от 23 до 82 лет. Больных трудоспособного возраста было 61,8%. Согласно общепризнанным рекомендациям, все больные были разделены на группы по тяжести заболевания. Тяжесть заболевания G1 была у 66 больных, G2 — у 52. Проведена ретроспективная экспертная оценка клинических, ультразвуковых и морфологических данных. Морфологическую оценку воспалительно-деструктивных изменений выполняли по отечественной и международной классификации с учетом глубины поражения стенки желчного пузыря (А.1, А.2).

Результаты. Из 118 оперированных больных G1 и G2 совпадение клинико-анамнестических и морфологических данных по классификации А.1 и А.2, без учета данных УЗИ, отмечено у 58 (49,2%) больных: А.1 (некроз слизистой желчного пузыря) выявлен у 34 больных, А.2 (некроз всех стенок) — у 24. Добавление результатов УЗИ при экспертной оценке глубины некроза позволило подтвердить данные о некрозе слизистой (А.1) у 57 (86,4%) больных и деструкции более глубокого мышечно-серозного слоя (А.2) у 31 (59,6%). Современный диагноз с учетом клинико-лабораторных данных и результатов УЗИ должен складываться из определения болезни, этиологического фактора (калькулезный, эмфизематозный и бескаменный), тяжести течения (G1— G3) и глубины морфологических изменений (А.1—А.2).

Заключение. Результаты пальпации, продолжительность заболевания, уровень лейкоцитоза и характер температуры тела при остром холецистите позволяют установить тяжесть течения заболевания (G1—G3). УЗИ при остром холецистите позволяет подтвердить диагноз и с большой вероятностью определить глубину деструкции (воспаления) стенки желчного пузыря (А.1, А.2). Морфологическое исследование желчного пузыря при остром холецистите должно отражать глубину деструкции (воспаления) стенки желчного пузыря А.1 или А.2. Термины “катаральный”, “флегмонозный”, “гангренозный”, “перфоративный” в полной мере не определяют суть патологического процесса. Для определения лечебной тактики диагноз должен включать тяжесть заболевания (G1—G3) и глубину деструкции (воспаления) стенки органа.

Цель: улучшение результатов хирургического лечения больных острым холециститом за счет широкого внедрения ранних лапароскопических операций, сокращения показаний к консервативному лечению и декомпрессионным пункционным методам.

Материал и методы. В работе обобщен опыт лечения 3140 пациентов с острым холециститом, которым была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Автор придерживается активной хирургической тактики — лапароскопическая операция в первые 2—15 ч после госпитализации при отсутствии абсолютных противопоказаний к пневмоперитонеуму.

Результаты. Рассмотрены технические особенности лапароскопических операций при различных формах острого холецистита. Обсуждаются причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения заболевания — поздняя госпитализация и применение малоэффективной консервативной терапии. Отражены негативные последствия многоэтапных методов лечения острого холецистита. Определен алгоритм раннего радикального хирургического вмешательства. Характер воспалительных изменений стенки желчного пузыря и перивезикальных тканей, а также спаечный процесс в брюшной полости не влияли на принятие решения о сроках проведения операции и выборе метода.

Заключение. Радикальное хирургическое вмешательство в лапароскопическом варианте у подавляющего большинства пациентов с деструктивным холециститом в максимально короткие сроки от начала приступа или поступления в стационар следует рассматривать как операцию выбора, сопровождающуюся минимальным числом осложнений.

Цель. Оценить плотность печени при нативной КТ у больных COVID-19 в зависимости от степени поражения легочной паренхимы и назначенного лечения, сравнить данные с биохимическими показателями, а также продемонстрировать изменения плотности в динамике.

Материал и методы. Ретроспективно анализировали данные КТ легких 200 пациентов с COVID-19. У всех пациентов измерили плотность печени, селезенки, подкожной жировой клетчатки (ПЖК) на вошедших в зону сканирования изображениях верхних отделов брюшной полости. Изучили отношение плотности печени к селезенке и к плотности ПЖК. Показатели сравнили между собой в двух группах поражения легочной ткани: КТ 1—2 и КТ 3—4. Детально рассмотрели группу КТ 3—4: плотность печени изучена в динамике, а ее связь с биохимическими показателями — при первичном исследовании. Также выполнено сравнение двух подгрупп: пациентов, принимавших тоцилизумаб, и без назначения тоцилизумаба.

Результаты. Уменьшение плотности печени и коэффициента соотношения плотности печени к плотности селезенки отмечено у 35,5 и 47,5% пациентов соответственно. Плотность печени и коэффициент соотношения плотности печени к плотности селезенки были меньше в группе КТ 3—4, чем в группе КТ 1—2, и составляли 43,9 HU по сравнению с 49,3 HU (p < 0,008) и 0,9 по сравнению с КТ 1 соответственно (p < 0,014). При первичном исследовании была получена умеренная (r = -0,30; p < 0,05) и слабая (r = -0,26; p < 0,05) отрицательная корреляция плотности печени и коэффициента соотношения плотности печени к плотности селезенки с уровнем сывороточного альбумина. При оценке в динамике у пациентов в группе КТ 3—4 с каждым последующим исследованием отметили увеличение плотности паренхимы печени и коэффициента соотношения плотности печени к плотности селезенки. Разница между средними показателями плотности печени при первой и при четвертой КТ составила 11,85 HU. Плотностные показатели печени не зависели от лечения тоцили-зумабом.

Заключение. Значения плотности печени были меньше у больных COVID-19 при поражении легочной паренхимы КТ 3—4, увеличивались во время лечения и не зависели от назначения тоцилизумаба. Оценка плотности печени и изучение в динамике может стать полезным параметром в определении тяжести течения заболевания. Сильной взаимосвязи между плотностью при первичной КТ и биохимическими показателями не выявлено. Необходим более детальный анализ этих изменений в динамике, который, возможно, позволит предположить превалирующий механизм поражения печени при COVID-19.

Цель. Изучить возможность применения радиологических вмешательств в этапном лечении интраоперационной травмы желчных протоков и профилактике сужения билиодигестивных анастомозов.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ лечения 20 пациентов с “большим” (классы B-E) ятрогенным повреждением внепеченочных желчных протоков. Во всех наблюдениях перед реконструктивной гепатико- или бигепатикоеюностомией выполняли чрескожную чреспеченочную холангиостомию. Установленные до операции эндобилиарные дренажи сохраняли для контроля анастомоза в раннем послеоперационном периоде, а также в течение 6 мес для возможной коррекции формирующегося сужения.

Результаты. В 2 наблюдениях при повреждении класса В удалось восстановить проходимость общего печеночного протока баллонной дилатацией без реконструктивной операции. Гепатико- или бигепатикоеюностомия выполнена 18 пациентам. В 10 наблюдениях проведено антеградное рентгенохирургическое восстановление общего желчного протока на наружновнутреннем дренаже, в том числе в 4 наблюдениях — при частичном иссечении общего желчного (печеночного) протока (класс Е). В 2 наблюдениях при травме класса D и Е выполнили временное (6 мес) антеградное стентирование частично иссеченного протока правой доли и зоны конфлюенса. Летальных исходов и осложнений рентгенохирургических вмешательств не было. У всех пациентов удалось избежать сужения анастомоза. Сроки наблюдения варьировали от 6 мес до 13 лет.

Заключение. Независимо от срока выявления травмы желчных протоков в послеоперационном периоде целесообразно этапное лечение — дренирование билиарного тракта с последующей эндоскопической или рентгенохирургической коррекцией. Антеградное эндобилиарное дренирование при “больших” ятрогенных повреждениях желчных протоков в послеоперационном периоде позволяет контролировать билиодигестивный анастомоз, своевременно выявлять и адекватно корректировать его сужение.

Статья посвящена актуальной проблеме – изучению возможности применения радиологических вмешательств в этапном лечении интраоперационного повреждения желчных протоков и профилактике сужения билиодигестивных анастомозов.

В обзоре литературы отражены эндокринологические аспекты ведения пациентов, перенесших тотальную дуоденопанкреатэктомию без трансплантации в-клеток, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Особенности углеводного обмена после тотальной дуоденопанкреатэктомии требуют иных подходов и способов коррекции. Летальность в специализированных центрах в последнее десятилетие составляет <3—5%. Наибольшее число опасных для жизни осложнений приходится на ранний послеоперационный период и остается большим (>49%), несмотря на соблюдение международных стандартов лечения начиная с отделения реанимации. В раннем послеоперационном периоде особое значение приобретает имитация секреции инсулина здоровой поджелудочной железы. Применение приборов типа “закрытой петли” после тотальной панкреатэктомии позволило выявить необходимую дозу инсулина короткого действия (100—200 Ед/сут внутривенно) для поддержания глюкозы плазмы в диапазоне 4,4—7,7 ммоль/л, обеспечило безопасность пациентов, уменьшило число хирургических осложнений. Индивидуально подобранная инсулинотерапия, заместительная ферментная терапия и сбалансированное питание в отдаленном послеоперационном периоде обеспечивают пациентам, перенесшим дуоденопанкреатэктомию, приемлемое качество жизни, сопоставимое с качеством жизни больных СД 1 и 2 типа.

Представлен анализ итогов трех наиболее важных международных согласительных конференций (2008, 2014, 2017), посвященных освоению, распространению, оценке возможностей и безопасности лапароскопической резекции печени. Анализ мирового опыта продемонстрировал медленное, но уверенное повсеместное распространение новой технологии. Доказано, что ближайшие результаты лапароскопической резекции превосходят результаты открытой резекции, а отдаленные не отличаются при наиболее распространенных доброкачественных и злокачественных новообразованиях при условии отбора пациентов. В отличие от лапароскопической хирургии других органов брюшной полости, многие вопросы, касающиеся технологии, безопасности и воспроизводимости операции, не получили окончательного решения в силу медленного набора данных и других объективных препятствий, связанных прежде всего со сложностью хирургической анатомии печени. Существенным достижением работы экспертов следует считать четкое определение стратегии освоения технологии лапароскопической резекции, а также отбора пациентов, позволяющих избежать серьезных ошибок и дискредитации метода. Все конференции оставались в русле первоначально наметившихся тенденций, добавляя более доказательные исследования для подтверждения и детализации возможностей технологии. Сохраняется дефицит проспективных рандомизированных исследований и крупных национальных и международных регистров. Дальнейший анализ опыта позволит скорректировать полученные ранее результаты, более четко обозначить роль и место лапароскопической резекции печени в арсенале современной хирургической гепатологии.

Представлен обзор научных работ, посвященных комбинированному лечению больных раком общего желчного протока. Освещена роль адъювантной терапии. Показано, что только капецитабин может быть рутинно назначен в послеоперационном периоде: медиана в общей группе больных билиарным раком составила 51 мес по сравнению с 36 мес в группе наблюдения (p = 0,028). Неоадъювантная терапия при раке общего желчного протока изучена в меньшей степени, в целом результаты работ негативны. В настоящее время предоперационную терапию первично операбельным больным вне рамок исследований применять не следует. Появился новый режим с включением гемцитабина, цисплатина и nab-паклитаксела, при котором частота частичного ответа у больных нерезектабельным раком желчных протоков достигает 45%. В ретроспективном исследовании показана положительная роль неоадъювантной радиотерапии в комбинации с гемцитабином: частичный ответ отмечен у 70% пациентов, выявлено достоверное улучшение безрецидивной (р = 0,0263) и общей выживаемости (р = 0,00187) по сравнению с пациентами без неоадъювантной химиолучевой терапии. Необходимо продолжить поиск новых схем дополнительного лечения больных раком общего желчного протока как в пред-, так и в послеоперационном периоде.

Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (ВПМО) и солидная псевдопапиллярная опухоль (СППО) являются редкими опухолями поджелудочной железы (ПЖ). Сочетание СППО и ВПМО ПЖ выявляют чрезвычайно редко. Представлено клиническое наблюдение СППО хвоста ПЖ и ВПМО головки ПЖ, ассоциированной с протоковой аденокарциномой. Выполнена панкреатодуоденальная резекция с резекцией тела поджелудочной железы, резекция брыжеечно-портального ствола, дистальная панкреатэктомия, спленэктомия. Таким образом, часть ткани поджелудочной железы сохранилась, что позволило избежать апанкреа-тического состояния.

Представлено клиническое наблюдение успешного хирургического лечения пациента с рецидивирующим кровотечением из сосудистых мальформаций двенадцатиперстной кишки. Акцентировано внимание на трудностях диагностики и выбора лечебной тактики у таких больных. Оперативное вмешательство необходимо выполнять при неэффективности других методов лечения. В целях обеспечения большей функциональности и лучшего качества жизни пациента в отдаленном периоде предпочтение следует отдавать органосохраняющим методам.

Внутрипеченочный холангиоцеллюлярный рак является первичной аденокарциномой внутрипеченочных желчных протоков и второй по распространенности опухолью печени. Резекция печени остается наиболее эффективным методом лечения. Однако возможности хирургического лечения могут быть ограничены нерезектабельностью опухоли и неоперабельностью больного в связи с сопутствующими заболеваниями. Известно, что радиочастотная абляция эффективна при лечении гепатоцеллюлярной карциномы и метастазов колоректального рака в печени, однако о ее эффективности при внутрипеченочном холангиоцеллюлярном раке сообщается лишь в нескольких клинических наблюдениях. Накопление опыта локальных методов деструкции при внутрипеченочном холангиоцеллюлярном раке, особенно у неоперабельных больных, представляет клиническую ценность. В клиническом наблюдении представлен результат эффективного лечения пациента с внутрипеченочным холангиоцеллюлярным раком на фоне цирроза печени с помощью радиочастотной абляции. Безрецидивная выживаемость составила 44 мес.

6 июля 2020 г. исполнилось 75 лет доктору медицинских наук, профессору, полковнику медицинской службы в отставке, академику Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Заслуженному деятелю науки Российской Федерации, Заслуженному врачу Российской Федерации и Узбекской ССР, профессору кафедры общей хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова Петру НиколаевичуЗубареву.

26 июля исполнилось 65 лет профессору Назире Уктамовне Ариповой – яркому представителю современной медицины Узбекистана,выдающемуся хирургу, общественному деятелю, члену редколлегии научного журнала “Теоретическая и клиническая медицина” Академии наук Республики Узбекистан, члену Международного общества хирургов и Международной общественной организации “Ассоциация хирургов-гепатологов стран СНГ”.

8 июня 2020 г. на 85-м году ушла из жизни доктор медицинских наук, профессор, почетный член Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ и правления Хирургического общества Пирогова, известный и крупнейший хирург Нина Николаевна Артемьева.

25 июня 2020 г. на 81-м году ушел из жизни Петр Дмитриевич Фомин – известный советский и украинский ученый, хирург, доктор медицинских наук, профессор, академик Национальной академии медицинских наук Украины, заведующий кафедрой хирургии №3 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, Заслуженный деятель науки и техники Украины, дважды лауреат Государственной премии Украины в области науки и техники, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Украины по специальности “хирургия”, член Международного Европейского общества хирургов, действительный член Нью-Йоркской академии медицинских наук, член Международного научного конгресса по раку желудка.