Аннотация

         Лечение опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны является одной из важнейших проблем современной хирургии. Гепатобилиарная хирургия и медицина находятся в постоянном динамическом развитии за счет новых открытий и инноваций в медицинском оборудовании и технолоногиях. Внедрение в практическую работу современных методов интервенционной диагностики и малоинвазивных методов лечения расширяют возможности раннего выявления онкологических заболеваний, послеоперационных осложнений, а также в некоторых случаях позволяют заменить лапаротомное вмешательство миниинвазивным.

В нашей статье продемонстрированы современные возможности миниинвазивного лечения редких осложнений панкреатодуоденальной резекции таких как: несостоятельность билиодигестивного анастомоза, аневризма собственной печеночной артерии, тромбоз воротной вены.

Современная тенденция развития миниинвазивных операций в хирургии органов брюшной полости направлена на уменьшение травматичности доступа с увеличением объема хирургического вмешательства. Миниинвазивное вмешательство в некоторых случаях заменяет собой лапаротомное, таким образом, уменьшая риски послеоперационных осложнений и сокращая сроки реабилитации больного.

Цель: сравнить аспекты применения различных стентов при заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Материал и методы. Анализировали опыт применения билиарных пластиковых и металлических саморасширяющихся стентов, установленных антеградным чрескожным (n = 45) или ретроградным эндоскопическим методом (n = 160). Панкреатическое стентирование с помощью пластиковых стентов 5 Fr выполнили 35 пациентам.

Результаты. Отмечена высокая эффективность стентирования, выполненного антеградным и ретроградным способом при непроходимости желчных протоков. Панкреатическое стентирование эффективно в качестве профилактики острого панкреатита (при наличии факторов риска) и при уже развившемся остром панкреатите после эндоскопических вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, а также при лечении острого билиарного панкреатита на фоне вклинения конкремента в большой сосочек

Заключение. Миниинвазивные технологии занимают ведущее место в лечении больных с нарушением проходимости протоковых структур. Стентирование следует применять для подготовки к радикальному оперативному вмешательству или в качестве окончательного паллиативного метода лечения. Важен дифференцированный подход при выборе стента в зависимости от конкретной клинической задачи. Для дренирования желчных протоков при механической желтухе различной этиологии допустимо применять как ретроградный, так и антеградный метод. Выбор метода декомпрессии зависит от уровня билиарного блока, причины механической желтухи, технической оснащенности отделения и подготовки специалистов, уверенно владеющих ретроградными и (или) антеградными эндобилиарными технологиями. При проксимальной обструкции желчных протоков предпочтительнее антеградный чрескожный метод, при дистальной – ретроградный эндоскопический.

Цель. Оценить результаты лечения ретродуоденальных перфораций, возникших в результате выполнения эндоскопических транспапиллярных операций, с учетом новых возможностей современных мини-инвазивных вмешательств.

Материал и методы. С 2010 по 2021 г. в ГКБ №31 г. Москвы было проведено 5943 эндоскопических ретроградных вмешательства. Перфорация при этом допущена в 29 (0,5%) наблюдениях. Женщин было 24 (82,8%), мужчин – 5 (17,2%). Возраст варьировал от 29 до 89 лет (средний возраст – 64,2 ± 14,9 года). В 25 (86,2%) наблюдениях выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия (в 5 – надсекающая), дополненная литэкстракцией в 12 (46,7%), эндоскопическая папиллэктомия – в 4 (10%). У 27 (93,1%) больных осложнение развилось при сочетании двух и более факторов риска

Результаты. В 24 (82,8%) наблюдениях для устранения ретродуоденальной перфорации была применена комбинация эндоскопических и консервативных методов лечения. В 16 (66,7%) наблюдениях установили полностью покрытый саморасширяющийся билиарный стент, в 2 (8,3%) – с дополнительным клипированием. Изолированное эндоклипирование выполнено 5 (20,8%) больным. Стентирование пластиковым билиарным стентом сделано 1 (4,2%) больному. Остальным 5 (17,2%) пациентам проведено изолированное медикаментозное (n = 3) и хирургическое (n = 2) лечение. Выздоровление достигнуто в 23 (79,3%) наблюдениях в результате комбинации эндоскопического лечения и консервативной терапии. Летальный исход отмечен у 6 (20,7%) больных: у 3 после изолированной консервативной терапии, у 2 после хирургического лечения и у 1 после эндоскопической установки пластикового билиарного стента.

Заключение. Ретродуоденальная перфорация после эндоскопических транспапиллярных вмешательств приводит к летальному исходу в 20,7% наблюдений. Своевременная диагностика и эндоскопическое билиарное стентирование полностью покрытыми саморасширяющимися стентами в сочетании с эндоклипированием позволяют во всех наблюдениях добиться выздоровления.

Цель. Улучшить результаты лечения больных осложненной портальной гипертензией цирротического генеза применением операции TIPS, дополненной эндоваскулярной облитерацией путей притока к пищеводножелудочным варикозно расширенным венам.

Материал и методы. TIPS выполнено 172 пациентам с варикозным пищеводно-желудочным кровотечением. Больных распределили в три клинические группы. Шунтирующее пособие применили 62 больным. Еще 110 пациентам выполнили TIPS и селективную облитерацию путей притока к пищеводно-желудочным венам. Прослежены ближайшие и отдаленные результаты (до 140 мес), частота тромбоза, рецидива кровотечения и летальность, а также их связь с установленными факторами риска осложнений.

Результаты. У всех пациентов достигнуто эффективное уменьшение портосистемного градиента давления и редукция проявлений портальной гипертензии. Рецидив кровотечения, вызванный тромбозом шунта, произошел у 23 (13,3%) пациентов. В I клинической группе (n = 62) это осложнение отмечено у 9 (14,5%) больных, во II (n = 54) – у 11 (20,4%), в III (n = 56) – лишь у 3 (5,4%). Выживаемость без кровотечения уменьшалась с 1,0 до 0,82 за 83,9 мес, затем переходила в плато. Резкое уменьшение кривой Каплана–Майера с 1,0 до 0,88 наблюдали в течение 24,5 мес после вмешательства. Наибольшее число летальных исходов было в I группе (30,6%), наименьшее – в III группе (7,1%).

Заключение. TIPS, дополненное облитерацией притоков к пищеводно-желудочным варикозно расширенным венам, обеспечивает полноценную эрадикацию варикозных узлов, способствует уменьшению частоты рецидива кровотечения и летальных исходов.

Цель. Оценить возможности перфузионного исследования у пациентов с клиническим, лабораторным и рентгенологическим подозрением на недостаточность артериального кровоснабжения трансплантата печени.

Материал и методы. C 1998 по 2020 г. выполнено 246 трансплантаций печени. С 2015 г. (105 трансплантаций) артериальные изменения, ведущие к гипоперфузии органа, выявлены у 24 (23%) пациентов: синдром обкрадывания печени – у 8, тромбоз печеночной артерии – у 7, сочетание стеноза печеночной артерии и синдрома обкрадывания – у 6, стеноз печеночной артерии – у 3. Для коррекции выполняли рентгенэндоваскулярные вмешательства. Прямую перфузионную оценку кровоснабжения трансплантата выполнили у 8 больных.

Результаты. После эндоваскулярных процедур перфузионный показатель восстановился с 0,27 (0,13–0,45) до 0,62 (0,33–0,89); адекватный показатель ≥0,65.

Заключение. Прямое перфузионное исследование печени позволяет вовремя выявить и объективизировать артериальную трофику трансплантата, что при своевременной и адекватной коррекции уменьшает риск развития билиарных ишемических осложнений.

Цель. Определить безопасность и эффективность рандеву-технологий при холедохолитиазе.

Материал и методы. Ретроспективно и проспективно анализировали результаты применения чрескожного чреспеченочного доступа в желчные протоки и эндоскопического вмешательства в рамках рандеву-технологий при холедохолитиазе у 100 пожилых пациентов. Пациенты были разделены на две группы по 50 человек. У пациентов I группы осуществление рандеву начинали с антеградного этапа, у пациентов II группы – с ретроградного. При анализе результатов учитывали постманипуляционные осложнения и неудачи. Контрольная точка исследования – выявление зависимости частоты осложнений, связанных с манипуляцией, от последовательности этапов рандеву-технологии.

Результаты. Выявлена статистически достоверная прямая зависимость результатов рандеву-технологий от последовательности их выполнения у пожилых пациентов с холедохолитиазом на фоне механической желтухи. Это позволяет рекомендовать для таких пациентов чрескожный чреспеченочный доступ до этапа эндоскопического вмешательства в рамках рандеву-технологии. Частота осложнений и неудач у пациентов I группы составила 18%, II группы – 52%.

Заключение. Расширение внутрипеченочных желчных протоков 2–3-го порядка в сочетании с желтухой средней и тяжелой степени является предиктором осложнений при неэффективности эндоскопического пособия. В таких ситуациях превентивное антеградное дренирование билиарного тракта в рамках технологии рандеву позволяет предотвратить холангит, эффективно устранить билиарную гипертензию, уточнить выраженность стеноза большого сосочка антеградной баллонной ревизией, а также обезопасить отсроченное эндоскопическое разрешение билиарной патологии.

Цель. Улучшить результаты лечения больных острым панкреатитом за счет оптимизации техники чрескожных методов дренирования и секвестрэктомии.

Материал и методы. Рассмотрен опыт лечения 257 пациентов с панкреонекрозом, подтвержденным при КТ, интраоперационно и патологоанатомическими исследованиями. Панкреатит средней тяжести выявлен у 159 (61,9%) больных, тяжелый – у 98 (38,1%).

Результаты. Мелкоочаговый панкреонекроз выявлен у 99 (62,3%) больных среднетяжелым панкреатитом, крупноочаговый – у 60 (37,7%). Среди больных тяжелым острым панкреатитом мелкоочаговый панкреонекроз был у 23 (23,5%) пациентов, крупноочаговый – у 43 (43,9%), субтотальный – у 29 (29,6%), тотальный – у 3 (3,1%). Чрескожные методы применяли в сочетании с транслюминальным и открытым хирургическим лечением у 59 (23%) пациентов. Инфицирование зон некроза выявлено у 6 (3,8%) больных острым среднетяжелым панкреатитом, у 44 (44,9%) больных тяжелым панкреатитом, сепсис – у 12 (12,2%) пациентов. От шока в первой фазе панкреатита умерло 27 (10,5%) пациентов, 14 (5,4%) – после перенесенных операций. Всего умер 41 (16%) больной панкреонекрозом.

Заключение. Соблюдение этапной технологии чрескожного хирургического лечения позволяет оптимально сочетать ее с транслюминальной секвестрэктомией, уменьшить операционную травму, ликвидировать дополнительные риски открытых методов, уменьшить число осложнений и летальных исходов.

Цель. Оптимизация эндобилиарного стентирования у пациентов с нерезектабельными опухолями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, совершенствование профилактики осложнений, улучшение непосредственных результатов лечения и качества жизни больных.

Материал и методы. С 2011 по 2020 г. 47 пациентам с нерезектабельными опухолями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны выполнено эндоскопическое транспапиллярное стентирование общего желчного протока по поводу механической желтухи. У 28 больных использовали пластиковый стент, у 19 – саморасправляющийся нитиноловый стент. Оценивали результаты эндобилиарного стентирования, осложнения, эффективность и безопасность стентирования, побочные эффекты, качество декомпрессии билиарного тракта.

Результаты. Всем пациентам удалось выполнить стентирование общего желчного протока. Во время эндоскопического транспапиллярного стентирования зафиксировано 2 осложнения – кровотечение из области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, остановленное эндоскопически. В ближайшем послеоперационном периоде смещение стента отмечено у 3 больных, закупорка стента – у 2, острый постманипуляционный панкреатит – у 1, холангит – у 2 больных. У 44 из 47 пациентов достигнута удовлетворительная декомпрессия билиарного тракта. Отмечен 1 летальный исход.

Заключение. Эндоскопическое транспапиллярное стентирование общего желчного протока является малотравматичным, безопасным и эффективным методом билиарной декомпрессии при опухолевой механической желтухе. Для дренирования желчных путей при ожидаемой продолжительности жизни ≤6 мес следует использовать пластиковые стенты. При предполагаемой продолжительности жизни >6 мес лучше применять саморасправляющиеся нитиноловые стенты с полным или частичным покрытием.

Тактика билиарной декомпрессии при онкологическом процессе в зоне конфлюенса желчных протоков остается неоднозначной. В обзоре литературы рассмотрены наиболее актуальные аспекты эндопротезирования при проксимальном опухолевом билиарном блоке, включая необходимость стентирования и морфологической верификации перед радикальной операцией, выбор доступа для дренирования и др. Представлены основные противоречия и пути их преодоления, основанные на данных доказательных исследований, международных рекомендациях и результатах экспертных согласительных конференций.

Представлено несколько клинических наблюдений редких осложнений панкреатодуоденальной резекции, развившихся в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Авторы повествуют о несостоятельности билиодигестивного анастомоза (степень тяжести С), аррозивном кровотечении, тромбозе сосудов печени, а также канцероматозной кишечной непроходимости. Продемонстрированы возможности современных мини-инвазивных анте- и ретроградных методов, эндоваскулярных технологий в устранении осложнений. Панкреатодуоденальную резекцию следует выполнять в многопрофильных медицинских центрах, накопивших большой опыт и имеющих современное оборудование, что позволяет своевременно корректировать развивающиеся послеоперационные осложнения.

Цель. Оценить эффективность и безопасность рентгенэндоваскулярной частичной эмболизации селезенки для коррекции тромбоцитопении у больных циррозом печени.

Материал и методы. С сентября 2019 по март 2020 г. в хирургической клинике Боткинской больницы выполнено 5 частичных эмболизаций селезенки. Показанием к эмболизации у 2 больных была невозможность проведения курсов регионарной химиотерапии по поводу первичного рака печени на фоне цирроза, портальной гипертензии, гиперспленизма, тромбоцитопении, у 3 – невозможность проведения адекватной противовирусной терапии на фоне цирроза печени в исходе хронического вирусного гепатита С. У всех больных на момент выполнения процедуры уровень тромбоцитов был < 25 тыс/мкл (19,34 ± 1,34 тыс/мкл). Средний объем селезенки составил 1967,54 ± 476,13 (1324,34–2163,54) см3 . Для катетеризации ветвей селезеночной артерии применяли микрокатетер Progreat® Terumo 2,8 Fr – 130 см. Рентгенэндоваскулярную эмболизацию выполняли микросферами 600 ± 75 нм – 2 мл до окклюзии. Для контроля в послеоперационном периоде выполняли КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, лабораторный мониторинг уровня тромбоцитов. Динамическое наблюдение за больными проводилось на 1, 3 и 6-й месяц после вмешательства.

Результаты. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений. Постэмболизационный синдром (боль, гипертермия) развился в ближайшем послеоперационном периоде у всех больных. У всех больных на следующие сутки после процедуры при КТ органов брюшной полости обнаружены участки неправильной формы пониженной плотности, не накапливающие контрастный препарат. Продолжительность госпитализации составила 7,63 ± 3,32 (5–11) дня. Госпитальной и 30-дневной летальности не отмечено.

Заключение. Первый опыт рентгенэндоваскулярной частичной эмболизации селезенки показал ее безопасность и эффективность в коррекции тромбоцитопении у больных циррозом печени.

Цель. Изучить взаимосвязь объема и функции будущего остатка печени и определить возможные пороговые значения этих показателей для прогнозирования пострезекционной печеночной недостаточности у детей.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ лечения 57 пациентов, которым с июля 2017 г. по февраль 2021 г. выполнены обширные резекции печени. До операции выполняли КТ-волюметрию и гепатосцинтиграфию с 99Tc. Пороговыми значениями для объема будущего остатка (FLR-V) считали 25%, для функции (FLR-F) – 2,7 %/мин/м2 . Пострезекционную печеночную недостаточность оценивали согласно классификации ISGLS и критериям “50/50”. Для выявления факторов риска ее развития использовали метод главных компонент. В корреляционный анализ включены величины максимального значения общего билирубина, а также значения общего билирубина, альбумина, мочевины, протромбинового индекса, МНО и тромбоцитов на 5-е сутки.

Результаты. Печеночную недостаточность наблюдали у 2 пациентов: grade B у пациента с FLR-V 43%, FLR-F 1,8 %/мин/м2 , grade А у пациента с FLR-V 16,5% и FLR-F 4,78 %/мин/м2 . Выявлена достоверная статистическая связь средней силы FLR-F и FLR-V (η Пирсона = 0,409; р < 0,01). Однако прямое попарное сопоставление при включении в анализ лабораторных показателей не выявило взаимосвязи FLR-F и FLR-V. Анализ методом главных компонент показал, что в течение послеоперационного периода наиболее чувствительными к утрате большого объема паренхимы печени были показатели протромбинового индекса и МНО. FLR-F меньше порогового значения 3 %/мин/м2 угрожает развитием послеоперационной печеночной недостаточности, которая в первую очередь будет проявляться расстройством в системе гемостаза.

Заключение. При планировании одноэтапной резекции печени следует ориентироваться не только на будущий объем остатка печени, но и на его функцию. Пороговое значение FLR-V у детей меньше общепринятых 25%, а FLR-F не должна быть меньше 3 %/мин/м2 . Необходимо дальнейшее накопление опыта.

Цель. Изучение вариантов строения артериального русла шейки поджелудочной железы, которые могут отражаться на результатах панкреатодуоденальной резекции.

Материал и методы. Топографо-анатомические особенности артериального кровоснабжения поджелудочной железы были изучены на 42 органокомплексах людей, умерших от заболеваний, не связанных с поражением органов брюшной полости. В клиническую часть исследования включено 62 человека, у которых в раннюю артериальную фазу КТ была изучена лучевая анатомия артерий поджелудочной железы с регистрацией вариантов отхождения дорсальной панкреатической артерии. По данным морфологического и рентгенологического исследований у всех больных была “мягкая” поджелудочная железа. Основную группу составили 20 пациентов, у которых при панкреатодуоденальной резекции поджелудочную железу пересекали с отступом 10–15 мм от середины воротной вены с учетом расположения дорсальной панкреатической артерии. В контрольную (ретроспективную) группу включено 42 больных, у которых при операции не учитывали расположение этой артерии.

Результаты. Установлено, что шейку органа кровоснабжала дорсальная панкреатическая артерия, обнаруженная во всех препаратах. В 76% наблюдений она являлась ветвью селезеночной артерии, в остальных – отходила от верхней брыжеечной артерии. При КТ дорсальная панкреатическая артерия была обнаружена у 54 (87,1%) человек, у 8 больных артерию идентифицировать не удалось. Дорсальная панкреатическая артерия была ветвью селезеночной артерии в 64,8% наблюдений. В остальных наблюдениях она отходила от верхней брыжеечной, общей печеночной, гастродуоденальной и даже средней ободочной артерии. Если дорсальная панкреатическая артерия была ветвью верхней брыжеечной, общей печеночной, гастродуоденальной артерии, ее пересекали при лимфаденэктомии, что приводило к увеличению частоты формирования панкреатического свища.

Заключение. При панкреатодуоденальной резекции необходимо учитывать расположение дорсальной панкреатической артерии и избегать ее пересечения, что позволяет уменьшить вероятность развития панкреатического свища.

Цель. Расширить и обосновать показания к применению экстракционных баллонных катетеров в качестве дополнительной и вспомогательной эндоскопической методики, оптимизирующей технические условия выполнения лечебных и диагностических задач.

Материал и методы. Применяли одноразовые двух- и трехпросветные экстракционные баллонные катетеры 7,5 Fr. Катетеры предполагали доставку в желчные протоки по проводнику 0,35’’, а также позволяли вводить контрастный препарат. Выполнено 136 ретроградных эндоскопических вмешательств на желчных протоках с применением экстракционных баллонных катетеров.

Результаты. Определены показания к применению устройства и предложены в качестве условного стандарта. Лечебные мероприятия на желчных протоках осуществляли как с помощью только баллонного катетера, так и в сочетании с корзинкой Дормиа (n = 61). Инструмент применяли во время ретроградного эндоскопического вмешательства на желчных протоках в качестве дополнительной диагностической эндоскопической манипуляции, облегчающей выполнение диагностической задачи (n = 38). Устройство также применяли для оптимизации технических условий лечебных и диагностических задач (n = 37). У 116 больных были доброкачественные заболевания, у 20 пациентов – опухолевые.

Заключение. Основная функция экстракционного баллонного катетера заключается в перемещении или смещении содержимого из проксимальных в дистальные отделы желчных протоков с последующим извлечением его в двенадцатиперстную кишку. Конструктивные особенности инструмента позволяют значительно расширить показания к его применению, в том числе и не по прямому назначению, а в качестве дополнительного, оптимизирующего технические условия выполнения лечебных и диагностических задач. Эндоскопический экстракционный баллонный катетер является многоцелевым инструментом, с помощью которого могут быть решены как диагностические, так и лечебные задачи ретроградных вмешательств на желчных протоках.

Представлены современные сведения из медицинской литературы о пострезекционных геморрагических осложнениях в хирургической панкреатологии. Подробному анализу подвергли современную классификационную систему, эпидемиологические данные и факторы риска послеоперационных кровотечений. Рассмотрены возможные направления модификации имеющейся схемы классификации кровотечений после резекции поджелудочной железы.

Резекция печени у больных гепатоцеллюлярным раком является методом выбора. При недостаточном остающемся объеме и компенсированной функции печени возможно выполнение Associated Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy (ALPPS). Классический вариант ALPPS заключается в перевязке правой ветви воротной вены с пересечением паренхимы и последующим выполнением правосторонней или расширенной правосторонней гемигепатэктомии. В настоящей статье приведено первое в РФ описание клинического наблюдения перевязки левой воротной ветви с пересечением паренхимы и выполнением расширенной левосторонней гемигепатэктомии (“обратный” ALPPS) у пациентки с гепатоцеллюлярным раком и циррозом печени. Обратный ALPPS может быть успешно выполнен пациентам с недостаточным объемом остающейся паренхимы печени при условии тщательного отбора.

Представлено клиническое наблюдение пациента с хроническим панкреатитом, осложнившимся нагноением постнекротической кисты и формированием цистогастрального свища. В результате проведенного консервативного и миниинвазивного лечения псевдокиста была дренирована, цистогастральный свищ закрылся. Этапное лечение было завершено резекцией головки поджелудочной железы с формированием анастомоза.