Цель. Улучшить результаты лечения больных с различными проявлениями портальной гипертензии симультанным выполнением трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS) и частичной эмболизации селезенки.

Материал и методы. На первом этапе исследования выполнили ретроспективный анализ частоты проявлений портальной гипертензии у 100 последовательных больных циррозом печени. На втором этапе в группе из 20 больных с варикозным расширением вен пищевода и (или) желудка и гиперспленизмом оценили безопасность и эффективность одномоментного TIPS и частичной эмболизации селезенки. Контрольное обследование проводили на 3, 6, 9, 12, 15-м месяце после операции.

Результаты. Из 100 пациентов с циррозом печени клинико-инструментальные признаки портальной гипертензии диагностированы у 86. У 49 (56,9%) больных портальная гипертензия проявлялась варикозным расширением вен пищевода и (или) желудка с гиперспленизмом. При совместном использовании TIPS и частичной эмболизации селезенки госпитальной летальности и послеоперационных осложнений не зафиксировано. При динамическом наблюдении было 2 (10%) летальных исхода, не связанных с кровотечением из варикозно расширенных вен. Выраженность варикозного расширения уменьшилась у 19 (95%) больных, осталась неизменной у 1 (5%) больного. У 5 (25%) пациентов отмечено усугубление энцефалопатии. Через 6 мес после процедуры прирост уровня тромбоцитов составил 109,44 ± 34,26% (54–242), через 12 мес – 96,37 ± 23,62% (41–166). Средний прирост уровня лейкоцитов к концу 6-го месяца наблюдения составил 34,14 ± 24,96% (0–89), к концу 12-го месяца – 21,47 ± 18,46% (0–62).

Заключение. Более половины пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией имеют как варикозное расширение вен пищевода и (или) желудка, так и гиперспленизм. Симультанное выполнение TIPS и частичной эмболизации селезенки у этой категории больных безопасно и эффективно.

Цель. Улучшить результаты лечения больных с жизнеугрожающими осложнениями портальной гипертензии цирротического генеза обоснованным выбором оптимального варианта TIPS.

Материал и методы. TIPS подвергнуты 234 пациента с осложнениями портальной гипертензии цирротического генеза. Показания к шунтирующему вмешательству: варикозное расширение вен пищевода и желудка с угрозой рецидива кровотечения или кровотечением – у 172 больных, рефрактерный асцит – у 57, тромбоз воротной вены на фоне цирроза – у 5. Пациентам 1-й группы шунтирующий этап дополняли эмболизацией путей притока к варикозным узлам пищевода и желудка. Во 2-й группе большое внимание уделяли периоперационной терапии, шунтирование дополняли эмболизацией лишь при выраженном варикозном расширении вен. В 3-й группе сочетали этап шунтирования с восстановлением кровотока в системе воротной вены. Изучены непосредственные и отдаленные результаты по критериям осложнений, летальности и выживаемости. Результаты. Максимальная продолжительность наблюдения составила 140 мес (11,7 лет). Эффективность TIPS у всех больных подтверждена статистически значимым уменьшением портосистемного градиента давления. В 1-й группе наибольшее число летальных исходов, связанных с рецидивом кровотечения, отмечено у пациентов, перенесших только шунтирование (30,6%), наименьшее – у больных, которым вначале эмболизировали пути притока к варикозным узлам, затем стентировали внутрипеченочный канал (7,1%). Во 2-й группе отмечена редукция асцита и выраженности варикозного расширения вен. Технической осуществимости TIPS при тромбозе в системе воротной вены способствовало накопление опыта и дооперационное планирование, основанное на тщательной интерпретации данных компьютерной спленопортографии.

Заключение. При TIPS по поводу варикозных кровотечений целесообразно дополнять шунтирующий этап селективной эмболизацией всех рентгенологически выявленных путей притока к пищеводно-желудочным варикозным узлам. Если тромбоз воротной вены не сопровождается кавернозной трансформацией, при TIPS может быть достигнута эффективная портальная декомпрессия при условии восстановления кровотока в воротной вене.

Цель. Оценка клинической эффективности профилактики пищеводно-желудочных кровотечений у больных циррозом печени.

Материал и методы. С 2008 по 2019 г. рассмотрен опыт хирургического лечения 710 пациентов с циррозом печени. Отдаленные результаты профилактики рецидива кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка изучены в трех группах больных. Портосистемное шунтирование выполнили 367 больным, тотальное разобщение гастроэзофагеального коллектора – 62, эндоскопические вмешательства – 281. Сроки наблюдения варьировали от 1 до 115 мес.

Результаты. Наименьшая частота рецидива кровотечения отмечена после шунтирования – 15,5% (χ² = 9,728; df = 2; р = 0,008), наибольшая – 40,9% – после эндоскопического лечения. К 5 годам наблюдения кровотечения не отмечено лишь у 37,5% больных после эндоскопических вмешательств. Доля больных без истинного рецидива кровотечения из варикозно расширенных вен составила 44, 76 и 85% после шунтирования, тотального разобщения гастроэзофагеального коллектора и эндоскопических вмешательств соответственно (р < 0,05).

Заключение. Независимо от вида вмешательства для всех больных циррозом печени в отдаленном периоде характерны рецидивы кровотечений портального генеза. Наименьшая частота рецидива отмечена после портосистемного шунтирования.

Цель. Анализ различных стратегий коррекции осложнений синдрома портальной гипертензии в ГУ “Минский научно-практический центр хирургии, трансплантологии и гематологии”.

Материал и методы. Проведено ретроспективное наблюдательное исследование пациентов, перенесших различные виды хирургического лечения. Выполняли шунтирующие операции по формированию портокавальных анастомозов, трансъюгулярное портосистемное шунтирование и трансплантацию печени. Изучены частота развития осложнений, госпитальная летальность, выживаемость, периоперационные показатели.

Результаты. С 1980 г. в Центре выполнено 131 шунтирующее вмешательство, с 2008 г. по настоящее время – 880 трансплантаций печени и 232 трансъюгулярных портосистемных шунтирования. Госпитальной летальности среди 68 больных компенсированным циррозом, перенесших шунтирующие операции, не было, при циррозе Child–Pugh В – 19,5%, при циррозе Child–Pugh С – 87,5%. Общая летальность после TIPS составила 9,9% (8,2% после TIPS перед трансплантацией, 12,8% после TIPS как окончательного вида лечения). Госпитальная летальность после трансплантации печени составила 7,7%.

Заключение. За 50 лет стратегия коррекции портальной гипертензии претерпела существенные изменения благодаря организации учреждений с замкнутым циклом оказания всех видов помощи больным этой категории. Лечение пациентов с осложнениями синдрома портальной гипертензии наиболее эффективно в стационарах, обладающих опытом рациональной консервативной терапии, эндоваскулярных вмешательств и трансплантации. 

Цель. Анализ результатов применения мини-инвазивных методов в профилактике и лечении гастроэзофагеальных кровотечений у пациентов с циррозом печени.

Материал и методы. В исследование включено 997 пациентов с циррозом печени: класса А по Child–Pugh – 21,7%, класса В – 48,8%, класса С – 29,5%. Варикозное расширение вен пищевода III–IV степени диагностировано у 95,5% больных, варикозное расширение вен желудка – у 17,4%. Применяли эндоскопическое лигирование, эндоскопическое склерозирование, TIPS, лапароскопическое азигопортальное разобщение и дистальный спленоренальный анастомоз.

Результаты. После эндоскопических вмешательств для предупреждения первого пищеводно-желудочного кровотечения рецидив варикозного расширения вен отмечен в 35,9% наблюдений, кровотечение – в 18,6%. Эффективность эндоскопического лигирования при кровотечении составила 91,2%. Многократные эндоскопические вмешательства способствовали ликвидации варикозно расширенных вен пищевода и желудка у 56,2% больных. Рецидив кровотечения отмечен у 9,3% больных, упорный рецидив варикозного расширения вен пищевода и желудка – у 34,3%. TIPS радикально уменьшало портальное давление и степень варикозного расширения вен, энцефалопатия развилась у 41,4% больных. В отдаленном периоде дисфункция стента диагн остирована в 22,5% наблюдений, рецидив кровотечения – в 10%. Лапароскопическое азигопортальное разобщение способствовало регрессу варикозных вен пищевода и желудка. В отдаленном периоде рецидив кровотечения развился в 42,3% наблюдений. Лапароскопический дистальный спленоренальный анастомоз обеспечивал надежную профилактику рецидива кровотечения. Тромбоза шунта и летальных исходов не было, частота энцефалопатии составила 14,7%.

Заключение. В настоящее время существует достаточный арсенал мини-инвазивных методов лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений портального генеза. Выбор метода лечения и профилактики гастроэзофагеальных кровотечений у больных циррозом печени требует дифференцированного подхода с учетом степени декомпенсации портальной гипертензии и тяжести дисфункции печени.

Десяти больным циррозом печени и портальной гипертензией успешно выполнена баллон-ассистированная ретроградная чрезвенозная облитерация (Ballon-occluded Retrograde Transvenous Obliteration, BRTO) варикозных вен желудка. В качестве примера приведено клиническое наблюдение, демонстрирующее опыт применения эндоваскулярной операции BRTO. У пациентки с циррозом печени токсико-алиментарной и вирусной этиологии Child–Pugh А и портальной гипертензией с варикозной трансформацией вен желудка 2-го типа 3-й степени с частыми рецидивами кровотечения при МСКТ выявлен выраженный функционирующий спонтанный гастроренальный шунт. Наличие шунта при отсутствии показаний к операции TIPS и нецелесообразности полостного шунтирующего вмешательства (с учетом положительного иммуноблота) позволили сформулировать показания к BRTO. Это обеспечило регресс вен желудка и ликвидировало угрозу рецидива желудочного кровотечения.

Цель. Оценить эффективность эндоскопического транспапиллярного стентирования протока поджелудочной железы в профилактике и комплексном лечении острого панкреатита.

Материал и методы. Изучено 166 наблюдений стентирования протока поджелудочной железы, выполненного с целью профилактики острого постманипуляционного панкреатита у 105 больных и в рамках комплексного лечения острого панкреатита у 61 больного. Применяли пластиковые стенты 3–7 Fr, которые удаляли на 3–5-е сутки при отсутствии амилаземии и клинических проявлений острого панкреатита.

Результаты. Стентирование протока поджелудочной железы с целью профилактики острого постманипуляционного панкреатита выполнено 100 больным с хорошим результатом в 95,2% наблюдений; в 16 из них через 2 нед выполнили плановые операции. В 3,8% наблюдений развились осложнения (панкреатит, желтуха). Отмечен 1 (0,95%) летальный исход. Результатом комплексного лечения тяжелого панкреатита (APACHE II >10 баллов) при стентировании протока поджелудочной железы в 86,9% наблюдений стало выздоровление. В 11,3% наблюдений лечение дополняли мини-инвазивными хирургическими манипуляциями. У 12 (19,7%) больных отмечено прогрессирование заболевания. Четверо больных выписаны с панкреатическими свищами, 8 (13,1%) пациентов умерли.

Заключение. Профилактическое стентирование протока поджелудочной железы при осложненной и атипичной папиллосфинктеротомии снижает частоту острого панкреатита до 3,8% с летальностью 0,95%. Стентирование протока поджелудочной железы при панкреонекрозе показано при билиарном панкреатите с ущемленными камнями и при тяжелом остром панкреатите и уровне амилазы >400 Ед/л в первые 3 сут заболевания. 

Цель. Увеличение эффективности минимально инвазивного хирургического лечения при инфицированном панкреонекрозе.

Материал и методы. Анализу подвергли результаты лечения 142 пациентов с инфицированным панкреонекрозом средней и тяжелой степени с 2012 по 2017 г. В 2012–2014 гг. применяли пункционно-дренажную технологию с многократными заменами дренажей и санациями – 84 (59,2%) пациента составили 1-ю группу. С 2015 г. 58 (40,8%) пациентам (2-я группа) применили дренирование трубками большого диаметра (30–32 Fr) с последующей санацией и чресфистульной видеоскопической некрсеквестрэктомией.

Результаты. Наилучшие результаты были получены при применении дренирования патологических полостей двухпросветными дренажами большого диаметра в сочетании с активным удалением секвестров с помощью разработанной методики чресфистульной видеоскопической некрсеквестрэктомии. Во 2-й группе частота местных осложнений составила 6,8% по сравнению с 22,6% местных осложнений у пациентов 1-й группы. Летальность во 2-й группе была достоверно меньше (12,3 и 19,4%; t = 2,1, p ≤ 0,05). Продолжительность госпитализации в 1-й группе была больше: 96 ± 7,4 дня по сравнению с 71 ± 3,2 дня во 2-й группе (t = 2,9, p ≤ 0,05).

Заключение. Мини-инвазивные вмешательства с чресфистульной видеоскопической некрсеквестрэктомией приводят к улучшению результатов лечения и уменьшению летальности при гнойно-некротическом парапанкреатите. 

Цель. Определить особенности пассажа желчи у пациентов, перенесших реконструктивные операции на желчевыводящих путях, без клинико-инструментальной картины стриктуры билиодигестивного анастомоза.

Материал и методы. Анализировали результаты радионуклидных исследований желчевыводящих путей у 102 пациентов со сформированным билиодигестивным анастомозом с 2016 по 2020 г. Уточняли существование значимой связи клинических данных с результатами гепатобилиосцинтиграфии с помощью точного критерия Фишера.

Результаты. У 75 (73,5%) пациентов нарушение пассажа желчи было связано с моторикой отводящей петли. В 3 (4%) из этих наблюдений был парез отводящей петли, у 70 (93,3%) – множество эпизодов рефлюкса из отводящей петли в билиодигестивный анастомоз и внутрипеченочные желчные протоки. У 2 (2,6%) пациентов без клинических проявлений хронического холангита отметили редкий рефлюкс из отводящей петли в билиодигестивный анастомоз и внутрипеченочные желчные протоки.

Выводы. Дисфункция отводящей петли является значимой причиной нарушения пассажа желчи после формирования билиодигестивного анастомоза, что создает условия для развития осложнений.

Цель. Оценить отдаленные результаты этапного эндоскопического лечения пациентов с рубцовыми стриктурами желчных протоков.

Материал и методы. В исследование включен 41 пациент с рубцовыми стриктурами желчных протоков различной этиологии и локализации. Исследование охватывает более чем семилетний период наблюдения за пациентами, у большинства из которых эндоскопическое лечение уже завершено.

Результаты. Уровень технического успеха составил 100%. Этапное стентирование завершено у 34 из 37 находящихся под наблюдением пациентов. Уровень клинического успеха, определенный как разрешение стриктуры, достиг 94%. Частота осложнений в послеоперационном периоде составила 8,8%. Рецидив стриктуры развился только у 2 из 34 пациентов с завершенным стентированием.

Заключение. Применение этапной установки множественных пластиковых стентов характеризуется не только высоким уровнем технического и клинического успеха при малом числе осложнений, но и стабильно малой частотой рецидива стриктур в отдаленном периоде.

Описано клиническое наблюдение хирургического лечения пациентки с панкреатобластомой. В предоперационном периоде специалисты испытывали трудности в диагностике природы новообразования, что привело к некоторым тактическим затруднениям. Была выполнена панкреатодуоденальная резекция с резекцией тела поджелудочной железы и конфлюенса верхней брыжеечной и селезеночной вен. Гистологическое и иммуногистохимическое исследования подтвердили диагноз панкреатобластомы. Больная направлена на химиотерапевтическое лечение.

Представлено клиническое наблюдение пациентки 53 лет, перенесшей трансплантацию печени, осложнившуюся тромбозом собственной печеночной артерии. Клинико-лабораторных проявлений осложнения не было. Нарушение артериального кровоснабжения трансплантата установлено на 6-е сутки после операции при плановой ультразвуковой допплерографии. После успешной селективной эндоваскулярной аспирации тромба и баллонной дилатации артериальный кровоток восстановлен. Через сутки развился рецидив тромбоза. Реваскуляризация печени достигнута повторной аспирацией тромба, стентированием собственной печеночной артерии. Дальнейший послеоперационный период протекал без осложнений. В работе представлен анализ возможных причин тромбоза и ретромбоза, приведен обзор современной литературы.

Представлено редкое клиническое наблюдение применения изолированной гипертермической химиоперфузии печени на фоне патологически измененного печеночного артериального кровотока при изолированном поражении печени метастазами увеальной меланомы. Продемонстрирована техническая возможность и безопасность проведения изолированной гипертермической химиоперфузии печени через воротную вену при измененном артериальном русле печени.