Цель. Оценка ближайших и отдаленных результатов лапароскопических и открытых операций при внутрипеченочном холангиоцеллюлярном раке.

Материал и методы. Ретроспективно изучены результаты лапароскопических и открытых резекций печени у 53 пациентов (2015–2020 гг.). Отбор пациентов для лапароскопической операции заключался в сохранении возможности выполнения резекции R0. Проведено сравнение до и после выравнивания групп по сложности резекции за счет исключения резекций и реконструкций сосудов и желчных протоков.

Результаты. Оперированы 53 пациента; 19 больным выполнена лапароскопическая резекция. В группе открытых резекций достоверно чаще выполняли резекцию и реконструкцию сосудов и желчных протоков. Отмечена достоверно меньшая частота тяжелых осложнений и желчеистечения в группе лапароскопических резекций, не оказавшая влияния на продолжительность госпитализации. После устранения различий в сложности резекций сравнение показало меньшую кровопотерю и частоту билиарных осложнений в группе лапароскопических резекций, а также большую частоту резекций R0. Общая и безрецидивная четырехлетняя выживаемость не отличалась в группах до и после выравнивания по сложности резекции.

Заключение. Первый опыт применения лапароскопических вмешательств при внутрипеченочном холангиоцеллюлярном раке свидетельствует о возможности улучшения непосредственных результатов лечения без ухудшения ближайших и отдаленных онкологических результатов.

Цель. Анализ результатов мультидисциплинарного подхода к лечению больных гепатоцеллюлярным раком на базе многопрофильной онкологической клиники.

Материал и методы. С 2007 по 2021 г. на базе отделения хирургии печени и поджелудочной железы ГКБ им. С.П. Боткина проведено хирургическое лечение 259 больных гепатоцеллюлярным раком. Резекцию печени различного объема выполнили 74 (28,6%) больным, радиочастотную абляцию – 19 (7,3%), микроволновую абляцию – 20 (7,7%), химиоэмболизацию печеночной артерии с радиочастотной абляцией – 34 (13,1%), регионарную химиотерапию – 104 (40,2%), трансплантацию печени – 8 (3,1%) больным.

Результаты. Общая пяти- и десятилетняя выживаемость после резекции печени составила 51,4 и 31,1%. Факторами плохого прогноза резекции печени были возраст >70 лет (p = 0,03), послеоперационные осложнения (p = 0,04), метастазы в лимфоузлах (p = 0,01), индекс массы тела >30 кг/м2 (p = 0,045). Осложнения после радиочастотной (микроволновой) абляции и химиоэмболизации печеночной артерии с радиочастотной абляцией составили 5,1 и 5,8%. В течение 90 дней после резекции печени умерли 3 (1,1%) больных, осложнения после резекции развились у 18 (24,3%). При размере метастазов 3 см общая пятилетняя выживаемость после радиочастотной и микроволновой абляции составила 36,8 и 35%. При размере образований 3–5 см наилучшая пятилетняя выживаемость была после химиоэмболизации печеночной артерии и радиочастотной абляции (44,1%). Общая пятилетняя выживаемость после химиоэмболизации печеночной артерии – 11,5%. После трансплантации печени осложнений и летальных исходов не было. При среднем сроке наблюдения 12,5 мес рецидива заболевания и летальных исходов не выявлено.

Заключение. Применение мультидисциплинарного подхода на базе многопрофильной онкологической клиники позволяет улучшить результаты лечения больных гепатоцеллюлярным раком.

Нейроэндокринные опухоли представляют собой редкую и гетерогенную группу новообразований с различным злокачественным потенциалом, которые часто метастазируют в печень и требуют активного комплексного лечения. При нерезектабельных нейроэндокринных опухолях с метастазами в печени трансплантация стала потенциальным радикальным методом лечения ввиду медленного роста и течения метастатического процесса. Проведен обзор литературы, критериев включения и исключения пациентов для трансплантации печени, альтернативных методов лечения при нейроэндокринных опухолях. Приведено клиническое наблюдение этапного комбинированного лечения пациентки с нейроэндокринной опухолью тонкой кишки и билобарными нерезектабельными метастазами в печени. Показаны удовлетворительные отдаленные результаты трансплантации печени.

Цель. Разработать и внедрить способ выделения островков Лангерганса из ткани поджелудочной железы после панкреатэктомии с последующей аутотрансплантацией.

Материал и методы. Использовали 10 образцов поджелудочной железы минипигов Визенау, 30 образцов поджелудочной железы крыс Вистар, 8 образцов поджелудочной железы человека, полученных при резекции, и 5 образцов поджелудочной железы человека, полученных при обширной резекции или панкреатэктомии.

Результаты. Получены свободные от ацинарной ткани островки Лангерганса экспериментальных животных и человека. При использовании протокола с механическим способом изоляции эффективность выделения островков Лангерганса человека и экспериментальных животных составила 50%. Были подтверждены принадлежность выделенных клеток к островкам Лангерганса, их чистота. Выживаемость островков после выделения превысила 90%. При иммуноферментном анализе на синтез инсулина установлено, что выделенные островки Лангерганса остаются функционально активными. Стерильность выделенных островковых клеток подтверждена.

Заключение. Отработанная технология изоляции позволяет получить чистые, стерильные, жизнеспособные и функционально активные островковые клетки, пригодные для дальнейшей аутотрансплантации.

Цель. Изучить особенности архитектоники селезеночной артерии и оценить результаты дистальной резекции поджелудочной железы по поводу различных опухолей.

Материал и методы. В анатомической части исследовали 88 комплексов органов, изъятых у людей, смерть которых не была связана с заболеваниями органов брюшной полости. Изучили топографию селезеночной артерии и зависимость числа ее ветвей к поджелудочной железе от извитости сосуда. В клинической части исследования изучили результаты 122 дистальных резекций за 2016–2021 гг. Традиционным способом выполнили 79 операций, робот-ассистированным – 32, лапароскопически – 11.

Результаты. Обнаружена зависимость между степенью извитости селезеночной артерии и числом ветвей к поджелудочной железе, которое варьирует от 3 до 9. Из 122 оперированных пациентов клинически значимый панкреатический свищ типа В, потребовавший дополнительного лечения, сформировался у 24 (19,7%). Внутрибрюшное кровотечение развилось у 15 (12,3%) больных: раннее – у 10, позднее аррозивное на фоне панкреатического свища – у 5. Умер 1 (0,8%) больной.

Заключение. При дистальной резекции поджелудочной железы необходимо учитывать архитектонику селезеночной артерии. Частота формирования панкреатического свища не зависит от способа выполнения операции. Из факторов прогноза статистическую значимость имеет индекс массы тела. Позднее аррозивное кровотечение развивается на фоне клинически значимого панкреатического свища.

Представлено клиническое наблюдение панкреатодуоденальной резекции по поводу протоковой аденокарциномы поджелудочной железы с резекцией верхней брыжеечной вены без ее реконструкции. Наблюдение является первым в русскоязычной литературе. Всего в мировой литературе oписано 16 подобных клинических наблюдений. У пациентки 74 лет выявлена протоковая аденокарцинома головки поджелудочной железы, прилегающая к верхней брыжеечной вене. После 4 курсов неэффективной неоадъювантной терапии опухоль полностью облитерировала верхнюю брыжеечную вену. При контрольной МСКТ – полная окклюзия с формированием отчетливой коллатерали между верхней брыжеечной веной и нижней брыжеечной веной. Выполнена панкреатодуоденальная резекция с резекцией вовлеченного сегмента вены без сосудистой реконструкции. Патогистологический диагноз: pT1cN1M0R0. Пациентка выписана на 15-е сутки после операции.

Цель. Оценка эффективности шкалы PREPARE в прогнозировании тяжелых осложнений после операций на поджелудочной железе.

Материал и методы. В исследование “случай–контроль” включали оперированных на поджелудочной железе. Осложнения ≥II степени по Clavien–Dindo были обозначены как “тяжелые”. Пациентов разделили на 2 группы: “0–II степень” (контроль) и “III–V степень” (случай). Для всех больных были подсчитаны баллы и определены категории риска по шкале PREPARE.

Результаты. Был включен 151 пациент: “0–II степень” – 102 (68%) наблюдения, “III–V степень” – 49 (32%). Использовали ROC-анализ: для баллов (AUC = 0,616; 95% ДИ 0,527–0,706; р = 0,014) и для категорий риска (AUC = 0,555; 95% ДИ 0,463–0,648; р = 0,241) шкалы PREPARE.

Заключение. Полученные данные не позволяют в настоящее время рекомендовать шкалу PREPARE для прогнозирования осложнений операций на поджелудочной железе.

Цель. Демонстрация собственного опыта чресфистульной холангиоскопии, удаления камней из желчных протоков .

Материал и методы. С 2017 по 2019 г. 230 больным с функционирующими наружными дренажами желчных протоков выполнили антеградную чресфистульную холангиоскопию. Предварительная дилатация и выпрямление свищевого канала потребовались 37 пациентам.

Результаты. Камни в протоках выявлены у 158 (68,7%) больных. При чресфистульной холангиоскопии удалены конкременты у всех больных. В 68 наблюдениях при крупном холедохолитиазе потребовалась контактная литотрипсия. Для этого в 5 наблюдениях потребовалось этапное лечение и 2 госпитализации: при первой формировали адекватный чресфистульный доступ в желчные протоки, при второй после упрочнения стенок доступа удаляли камни. Общая частота осложнений составила 3,8%, в том числе 1,9% – III–IV степени по Clavien–Dindo. Летальность составила 0,4%.

Заключение. Чресфистульная холангиоскопия увеличивает надежность обнаружения камней в желчных протоках и позволяет удалять их без обязательного рассечения большого сосочка двенадцатиперстной кишки, создает благоприятные условия для уточненной оценки его функционального состояния. Концентрация в специализированном центре больных с функционирующими желчными дренажами и неустраненными заболеваниями желчевыводящих протоков позволяет обеспечить их высококвалифицированной помощью, создает рациональные условия для применения высокоэффективных методов эндобилиарной диагностики и лечения.

В обзоре представлены данные литературы о возможностях мини-инвазивной некрэктомии при инфицированных формах острого некротизирующего панкреатита. Подробно изложена информация о терминологии, показаниях и технических особенностях выполнения основных вариантов мини-инвазивной хирургической санации некротических скоплений – эндоскопической транслюминальной некрэктомии, видеоассистированной забрюшинной хирургической обработки и мини-инвазивной забрюшинной некрэктомии. Представлены результаты многочисленных исследований по оценке их эффективности и возможным вариантам комбинированного применения. Приведены материалы актуальных международных клинических рекомендаций, свидетельствующие о целесообразности выполнения мини-инвазивной некрэктомии в рамках поэтапной стратегии лечения больных острым некротизирующим панкреатитом.

Представлены результаты различных исследований и метаанализов, посвященных оценке частоты формирования клинически значимых панкреатических свищей при различных видах панкреатодигестивных анастомозов. Панкреатодигестивный анастомоз не является независимым фактором прогноза панкреатических осложнений. Ни один из современных видов панкреатодигестивного соустья не доказал своего преимущества. В основе выбора панкреатодигестивного анастомоза лежат правильный выбор органа, с которым соединяют культю поджелудочной железы, опыт и мастерство хирурга в формировании соустья.

Гастростаз – частое осложнение панкреатодуоденальной резекции, недостаточно освещенное в отечественной литературе. В обзоре рассмотрены вопросы терминологии и современной классификации гастростаза. Представлены возможности профилактики указанного осложнения с позиции доказательной медицины.

Представлено описание продолжительного мини-инвазивного лечения пациентки с хроническим панкреатитом билиарного генеза. Выполняли стентирование протока поджелудочной железы пластиковыми стентами, их замену, бужирование стриктур, дренирование нагноившейся псевдокисты поджелудочной железы и литэкстракцию из общего желчного протока. Мультидисциплинарную оценку постепенно развивающихся осложнений и обсуждения с хирургами-панкреатологами показаний к радикальному резекционному вмешательству не проводили. Такая тактика привела к хронизации болевого абдоминального синдрома, рецидивирующим осложнениям после эндоскопического минимально инвазивного лечения, а также к значительному ухудшению качества жизни, развитию депрессии. Клиническое наблюдение наглядно демонстрирует, что только в рамках междисциплинарного подхода могут быть определены оптимальные сроки и показания к резекционному вмешательству на поджелудочной железе при осложненном хроническом панкреатите.

В медицинской литературе отсутствуют концептуальные работы по изучению энергетических потребностей при тяжелых заболеваниях, травматических повреждениях, стрессорных воздействиях. Предлагаемая гипотеза основана на анализе литературы (PubMed, ключевые слова: дефицит энергии, стрессор, глюконеогенез, окислительное фосфорилирование, метаболический стресс, АТФ, митохондрии, секреция инсулина) и является итогом переосмысления результатов проведенных экспериментов по энергетическому состоянию ткани печени при механической желтухе, ишемии и массивной резекции, а также обобщения 60-летнего опыта клинической, хирургической и научной работы, позволившего сделать ряд предположений.

Различные возбудители (стрессоры) вызывают в организме образование дополнительной энергии, являющейся энергетической основой ответных метаболических реакций, обеспечивающих адаптацию жизнедеятельности организма и уничтожение возбудителя. Дополнительная энергия – это интегральная сила реакции на возбудитель, учитывающая силу действия стрессора и индивидуальную силу ответа организма, которая может быть разной на одну и ту же силу стрессора. При развитии стресса она определяет его силу в цифровом виде, то есть в реальном представлении.

Концепция настоящей гипотезы исходит из того, что стресс, основная задача которого состоит в обеспечении организма энергией, появляется при определенном уровне дефицита энергии в организме. Такой уровень редко появляется моментально после действия стрессора. Вначале обычно происходят предстрессовые адаптивные реакции. Они используют запас энергии в клетках в виде АТФ и гликогена, а также результат перераспределения энергии: уменьшение ее в инсулинзависимых тканях и увеличение в инсулиннезависимых. Это позволило разделить ответные метаболические реакции на две группы: предстрессовые и стрессовые, а также выделить два периода: предстресс и метаболический стресс. Предстрессовые реакции направлены также на предупреждение развития метаболического стресса. Метаболический стресс возникает тогда, когда предстреccовые реакции не могут удовлетворить потребности организма и формируется энергетический дефицит, который можно выразить в цифрах. Метаболическую ситуацию в организме в определенной степени отражает печень как метаболический орган, который выполняет многие метаболические реакции, образует энергию АТФ, учитывает метаболическое состояние других органов. Уровень энергетического дефицита в ткани печени может быть показателем, вызывающим метаболический стресс и отображающим в цифровом выражении не только энергетическое положение организма, но и тяжесть общего его состояния, перспективные возможности, прогноз и приоритетное лечение, которое должно быть направлено на комплексное восполнение энергетического дефицита.

При любых стрессорных воздействиях врач должен решать две задачи: борьбу со специфическим стрессором и обеспечение этой борьбы и жизнедеятельности больного энергией. Функциональная недостаточность печени при диффузных ее заболеваниях может привести к нарушению глюконеогенеза или окислительного фосфорилирования глюкозы, несостоявшемуся или незавершенному стрессу.