Хирургия печени на протяжении всей своей истории постоянно претерпевает значительные изменения и во многом зависит от научных и технологических достижений. В настоящее время резекция печени позволяет надеяться на излечение пациента. Реализуются такие новые тенденции в хирургии печени, как сберегающие паренхиму операции, доведение до минимума отступа от опухоли, скелетизация сосудов. Внедряют принцип резекции вдоль печеночных вен с максимальной детализацией ориентиров. Это позволяет хирургам расширять свои возможности, охватывая новые когорты пациентов с множественными опухолями, ранее считавшимися нерезектабельными. Происходит улучшение непосредственных результатов без негативного влияния на отдаленные результаты операций.

Цель. Оценка результатов лапароскопических резекций печени у больных гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК).
Материал и методы. С 2011 по 2021 г. было выполнено 40 эндовидеохирургических резекций печени пациентам с ГЦК. В 36 (90%) наблюдениях выявлен сопутствующий цирроз.
Результаты. Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 158,1 ± 78,6 мин. Наиболее продолжительными оказались анатомические долевые резекции – 230 мин. Средний объем интраоперационной кровопотери составил 259,5 ± 260,5 мл, что позволило практически полностью исключить гемотрансфузии. Продолжительность пребывания в стационаре составила 11,2 ± 2,3 дня. Однолетняя выживаемость достигнута в 95% наблюдений, двухлетняя – в 81%, трехлетняя – в 64%.
Заключение. Лапароскопические резекции печени при гепатоцеллюлярном раке безопасны, демонстрируют удовлетворительные хирургические и онкологические результаты.

Цель. Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов робот-ассистированной и открытой резекции печени и желчных протоков по поводу воротной холангиокарциномы.
Материал и методы. Ретроспективно изучены результаты открытых и робот-ассистированных резекций за 2013–2021 гг. Для робот-ассистированной резекции печени и желчных протоков отбирали пациентов без признаков инвазии опухоли в магистральные сосуды, требующей их резекции и реконструкции. Проведена псевдорандомизация с подбором соответствия из ближайшего окружения в соотношении 1:2 по пяти ковариатам.
Результаты. Сравнивали результаты 147 открытых резекций печени и желчных протоков и 17 робот-ассистированных. После псевдорандомизации проведено сравнение 33 открытых и 17 робот-ассистированных резекций. До и после псевдорандомизации достоверные отличия получены только в большей продолжительности робот-ассистированных резекций. В группе робот-ассистированных вмешательств чаще выполняли правостороннюю гемигепатэктомию и каудальную резекцию, но без достоверных отличий. Отмечена тенденция к большей частоте R0 и меньшей 90-дневной летальности после робот-ассистированных вмешательств при отсутствии отличий в частоте и характере осложнений, продолжительности госпитализации. Выживаемость не отличалась до и после псевдорандомизации. После открытых и робот-ассистированных вмешательств общая пятилетняя выживаемость до псевдорандомизации составила 32 и 67%, после псевдорандомизации общая четырехлетняя выживаемость составила 62 и 63%.
Заключение. Анализ первого опыта демонстрирует тенденцию к улучшению некоторых непосредственных результатов без ухудшения выживаемости. Робот-ассистированную резекцию печени и желчных протоков можно применять без ограничения онкологических принципов у отобранных больных воротной холангиокарциномой в условиях специализированных гепатологических центров, специалисты которых обладают опытом минимально инвазивной хирургии.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения при новообразованиях в VII–VIII сегментах печени, прилежащих к основному стволу правой печеночной вены и (или) формирующим ее крупным ветвям.
Материал и методы. С 2016 по 2022 г. в 24 наблюдениях выполнена резекция VII и (или) VIII сегментов печени с резекцией правой печеночной вены и формирующих ее ветвей без реконструкции. Показаниями к операциям в 15 наблюдениях считали метастазы колоректального рака в печени, в 6 – гепатоцеллюлярный (холангиоцеллюлярный) рак, в 1 – ангиомиолипому, в 1 – метастазы рака тела матки, в 1 – метастазы забрюшинной неорганной опухоли. В 11 наблюдениях дополнительно выполнили экономные резекции печени.
Результаты. Интраоперационных признаков нарушения венозного оттока не было. У 3 больных после операции отмечена примесь желчи в дренажах, в 1 наблюдении сформировался желчный свищ. Других осложнений не выявили. Летальных исходов после операций не было. В позднем послеоперационном периоде не выявлено специфических осложнений, которые можно связать с нарушением венозного оттока по правой печеночной вене.
Заключение. Существующие и образующиеся коллатерали могут обеспечить адекватный отток венозной крови в среднюю печеночную вену, короткие печеночные вены после резекции VII и VIII сегментов печени с резекцией ствола правой печеночной вены и формирующих ее ветвей без реконструкции даже при отсутствии нижней правой печеночной вены, а также без полного блока правой печеночной вены до операции.

Цель. Анализ результатов резекции печени по поводу новообразований гепатикокавального конфлюенса без реконструкции печеночных вен у детей.
Материал и методы. С июня 2017 г. по апрель 2022 г. хирургическое лечение выполнено 5 пациентам с опухолями в гепатикокавальном конфлюенсе, потребовавшими резекции правой печеночной вены и (или) срединной печеночной вены.
Результаты. Двум детям выполнили бисегментэктомию VII, VIII, одну из них – лапароскопически. Одному ребенку выполнили лапароскопически ассистированную субсегментэктомию IVа, VIII. Двум детям выполнили трисегментэктомию I, IVа, VIII с атипичной резекцией S_{II, III}, а также трисегментэктомию IVа, VIII, VII с сегментэктомией I. Медиана продолжительности оперативного вмешательства составила 445 мин (315–785), медиана кровопотери – 400 мл (150–3000). В послеоперационном периоде осложнения развились у 2 пациентов (IIIa и IIIb по Clavien–Dindo), нарушения венозного оттока от нижних сегментов печени не было. В 1 наблюдении получен сосудистый край резекции R1.
Заключение. В большинстве наблюдений при опухолях гепатикокавального конфлюенса у детей при тщательном планировании резекции печени не требуют протезирования правой и (или) срединной печеночной вены и не сопровождаются нарушением венозного оттока от нижних сегментов печени за счет коллатералей к сохранным печеночным венам.

Цель. Анализ исследований, посвященных сравнению лапароскопических и открытых симультанных операций при синхронных метастазах колоректального рака в печени.
Материал и методы. В электронных базах данных PubMed, Web of Science, Scopus, Embase, Cochrane Library до 20 октября 2020 г. проведен поиск исследований, посвященных сравнению открытых и лапароскопических симультанных операций при синхронном метастатическом поражении печени. Ключевые слова: simultaneous resections, colorectal cancer, liver metastases, simultaneous laparoscopic.
Результаты. Метаанализ содержит результаты 1211 симультанных операций при синхронных метастазах колоректального рака в печени: 450 лапароскопических и 761 – открытых. Лапароскопические операции отличались меньшей кровопотерей (взвешенная разность средних (ВРС) = –131,77, 95% ДИ [–232,54; –31,00], р = 0,01), меньшей продолжительностью пребывания в стационаре после операции (ВРС = –2,87, 95% ДИ [–3,41; –2,33], р < 0,00001), ранним первым актом дефекации (ВРС = –0,99, 95% ДИ [–1,40; –0,58], р < 0,0001), ранним началом энтерального питания (ВРС = –1,20, 95% ДИ [–2,06; –0,33], р = 0,007]), меньшей частотой послеоперационных осложнений (ОШ = 0,60, 95% ДИ [0,46–0,80], р = 0,0004). Выявлено статистически значимое преимущество лапароскопического доступа в общей (ОР = 0,80, 95% ДИ 0,64–0,99, р = 0,04) и безрецидивной (ОР = 0,73, 95% ДИ [0,60–0,89], р = 0,002) выживаемости.
Заключение. Периоперационные и отдаленные онкологические результаты свидетельствуют о безопасности и эффективности лапароскопических симультанных операций при синхронных метастазах колоректального рака по сравнению с открытыми вмешательствами.

Цель. Разработка универсальной технологии тромбэктомии из вен мезентерикопортальной системы и оценка результатов трансплантации печени при циррозе в сочетании с неопухолевым тромбозом воротной вены.
Материал и методы. Изучены непосредственные и отдаленные результаты 309 трансплантаций у больных циррозом печени различной этиологии. В 46 (14,9%) наблюдениях трансплантация выполнена пациентам с циррозом печени и сопутствующим тромбозом вен мезентерикопортальной системы.
Результаты. Предложен универсальный способ тромбэктомии в зависимости от степени тромбоза вен мезентерикопортальной системы (M.A. Yerdel et al., 2000). Тромбоз вен мезентерикопортальной системы приводил к увеличению длительности трансплантации и объема интраоперационной кровопотери по сравнению с пациентами без сопутствующего тромбоза. Не выявлено статистически значимых различий в общей частоте послеоперационных осложнений, госпитальной летальности и продолжительности пребывания в стационаре реципиентов после трансплантации печени с сопутствующим венозным тромбозом по сравнению с больными без тромбоза. Частота тромботических осложнений, в том числе тромбоза печеночной артерии, была значимо больше после трансплантации печени, дополненной тромбэктомией из системы воротной вены. Пятилетняя выживаемость больных после трансплантации печени с сопутствующим тромбозом вен мезентерикопортальной системы составила 94,9% (медиана 40 мес), больных без тромбоза вен мезентерикопортальной системы – 93,2% (медиана 60 мес).
Заключение. Трансплантация у пациентов с циррозом печени и тромбозом вен мезентерикопортальной системы сопровождается хорошими непосредственными и отдаленными результатами при выполнении оптимальной тромбэктомии.

Цель. Сравнительный анализ частоты и сроков развития рецидива кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка на фоне внепеченочной портальной гипертензии после различных вмешательств.
Материал и методы. Анализировали результаты лечения 131 больного внепеченочной портальной гипертензией, перенесшего различные варианты хирургического лечения с 2006 по 2020 г. Тотальное разобщение гастроэзофагеального коллектора было выполнено 57 (43,5%) пациентам, портосистемное шунтирование – 51 (38,9%), эндоскопические вмешательства – 23 (17,6%).
Результаты. При сравнении частоты рецидива кровотечения установлено, что наиболее эффективным вмешательством является портосистемное шунтирование. После эндоскопических вмешательств частота кровотечения составляет 65,2%, рецидив наступает через 13,5 ± 2,9 мес. После тотального разобщения гастроэзофагеального коллектора безрецидивное течение отмечено в 35,1% наблюдений (р = 0,014), продолжительность – 25,9 ± 4,4 мес (p < 0,05). По срокам это не отличалось от рецидива после портосистемного шунтирования (41,4 ± 8,2 мес), но значительно уступало по частоте кровотечения после декомпрессивных операций (17,6%; р < 0,001).
Заключение. Наиболее эффективным вмешательством при внепеченочной портальной гипертензии является портосистемное шунтирование, сопровождающееся пятилетней ремиссией в 75% наблюдений. После разобщающих операций рецидив кровотечения отмечен у 35,1% пациентов, срок рецидива составил в среднем 19,6 мес.

Цель. Изучение возможностей чресфистульной фиброхолангиоскопии для уточненной диагностики и коррекции нарушений дренажной функции большого сосочка двенадцатиперстной кишки и терминального отдела общего желчного протока.
Материал и методы. С 2017 по 2019 г. обследовано 230 больных с функционирующими наружными желчными дренажами, оперированных в лечебных учреждениях региона. У 158 пациентов через наружные желчные свищи в желчных протоках были выявлены и удалены резидуальные конкременты. При помощи мониторинга наружного дебита желчи, фистулохолангиографии и чресфистульной фиброхолангиоскопии изучили пассаж желчи через общий желчный проток и большой сосочек до и после удаления камней, устранения холангита и папиллита.
Результаты. У 37 больных при обследовании отсутствовали препятствия оттоку желчи. В 112 наблюдениях пассаж желчи через большой сосочек нормализовался после устранения причины папиллита (холангиолитиаз, дренаж) и воспалительных изменений. У 81 больного нарушения пассажа сохранились после устранения патологических изменений в терминальном отделе общего желчного протока и большом сосочке. Дозированная рандеву-папиллотомия выполнена 70 из них, антеградная баллонная дилатация – 7. Еще 4 больным выполнена рандеву-папиллотомия с антеградной баллонной дилатацией. Частота неудач составила 1,2%, осложнений – 9,9%, в том числе 2,5% III–IV степени по Clavien–Dindo. Умер 1 (1,2%) пациент.
Заключение. Антеградные чресфистульные методы эндобилиарного исследования и санации желчных протоков с применением фиброхолангиоскопии являются ценным дополнением современной билиарной хирургии. Применять их наиболее целесообразно в специализированных центрах, накапливающих больных с резидуальными заболеваниями желчевыводящих протоков.

Цель. Оценить возможности и эффективность антеградных рентгенхирургических вмешательств в качестве методов выбора для устранения холецисто- и холедохолитиаза при осложненном течении желчнокаменной болезни.
Материал и методы. Проведен анализ результатов этапного рентгенхирургического лечения 29 пациентов с холецисто- и (или) холедохолитиазом при относительных или абсолютных противопоказаниях к реализации лапароскопического или открытого оперативного пособия, эндоскопического доступа. У 13 (44,8%) пациентов выявлен дивертикул большого сосочка двенадцатиперстной кишки, у 7 (24,1%) – ишемическая болезнь сердца с хронической сердечной недостаточностью. Пять (17,2%) больных ранее перенесли резекцию желудка. В 4 (13,7%) наблюдениях выявили тяжелые заболевания органов системы дыхания. Первичным вмешательством были чрескожная микрохолецистостомия и чрескожная чреспеченочная холангиостомия. После
формирования дренажного канала осуществляли холецисто- и холедохохолангиоскопию, механическую и пневматическую литотрипсию, литэкстракцию.
Результаты. Всего выполнили 34 чрескожных минимально инвазивных вмешательства. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия выполнена в 23 (67,6%) наблюдениях, чрескожная микрохолецистостомия – в 7 (20,5%), в 4 (11,9%) наблюдениях дополнительно выполнили чрескожное дренирование около- и внутрипеченочных абсцессов. На втором этапе 7 (24,4%) пациентам выполнена холецистоскопия, 20 (68,8%) – холедохохолангиоскопия. В 2 (6,8%) наблюдениях применили оба вмешательства. Устранение осложнений желчнокаменной болезни, холецисто- и (или) холедохолитиаза с восстановлением пассажа желчи с помощью чрескожных минимально инвазивных методов было достигнуто у всех пациентов. Летальных исходов, осложнений не отмечено.
Заключение. Антеградные рентгенхирургические технологии являются эффективными мини-инвазивными методами выбора для устранения холецисто- и холедохолитиаза при противопоказаниях к другим способам хирургического лечения при осложненном течении желчнокаменной болезни.

Представлен обзор современной литературы по изучению эффективности применения модели Textbook Outcome в оценке результатов резекции печени. Раскрыты недостатки указанной оценочной системы. С учетом полученных данных предложены варианты по оптимизации модели Textbook Outcome для полноценной оценки качества хирургического лечения.

Частота инфекционных осложнений после панкреатодуоденальной резекции остается значительной. Бактериохолия у этой категории больных с высокой частотой развивается в результате предоперационного билиарного дренирования. Ее роль в развитии инфекции области хирургического вмешательства и методы воздействия на нее изучены недостаточно. Представлен анализ отечественной и зарубежной литературы, рассмотрена роль бактериохолии в развитии инфекции области хирургического вмешательства после панкреатодуоденальной резекции. Бактериохолия представляется одним из наиболее значимых факторов инфекции области хирургического вмешательства после этой операции. Бактериальная культура в интраоперационно полученном образце желчи и микробиом области хирургического вмешательства представлены патогенами, резистентными к стандартным препаратам, применяемым для периоперационной антибиотикопрофилактики. Для уменьшения частоты инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства после панкреатодуоденальной резекции необходим дальнейший поиск методов воздействия на бактериохолию, в том числе пересмотр подходов к периоперационному назначению антибактериальных средств.

Внутрипеченочная холангиоцеллюлярная карцинома холангиобластного типа – редкая, крайне злокачественная опухоль печени. В настоящее время в мире описано всего 6 клинических наблюдений. Приведены основные характеристики опухоли, способы ее диагностики и лечения пациентов по данным литературы. Представлено клиническое наблюдение пациента с внутрипеченочной холангиоцеллюлярной карциномой холангиобластного типа. Течение заболевания осложнилось опухолевым тромбозом левой печеночной и нижней полой вен с флотацией тромба в правом предсердии. В статье описаны этапы диагностики заболевания и хирургического лечения пациента, что расширяет представление врачей о тактике ведения таких больных. Учитывая редкость новообразования, каждое освещенное в научной литературе клиническое наблюдение представляет научную ценность и практический интерес.