Цель. Уточнить обоснованность включения раннего энтерального питания в программу ведения оперированных пациентов и изучить его влияние на продолжительность стационарного лечения, частоту осложнений и госпитальную летальность после операций на печени и желчевыводящих путях.

Материал и методы. Эксперимент проведен на 20 кроликах-самцах породы шиншилла. Изучена эффективность различных видов нутритивной поддержки при резекции левой латеральной доли печени. Проведен сравнительный анализ результатов лечения 1275 пациентов с острыми и хроническими заболеваниями печени и желчевыводящих путей, из которых 659 (51,7%) соответствовали программе Fast Track, а 616 (48,3%) составили контрольную группу.

Результаты. Продолжительность стационарного лечения сократилась с 13,4 ± 4,2 до 9,3 ± 3,0 дней (t = 2,08; р = 0,04), госпитальная летальность – с 0,8 до 0,45% (р = 0,12). Частота послеоперационных осложнений уменьшилась с 4,2 до 3,2%, в их структуре уменьшилась доля осложнений III–V степени по Clavien–Dindo с 48,4 до 19,0% (t = 2,34, р = 0,025).

Заключение. Клиническое внедрение основных положений Fast Track в раннем периоперационном периоде при заболеваниях печени и желчевыводящих путей достоверно оптимизирует послеоперационную реабилитацию и уменьшает частоту послеоперационных осложнений. Многообещающие первые результаты применения этой программы позволяют судить о необходимости коррекции традиционных стереотипов, укрепившихся в программах лечения больных гепатобилиарного профиля, для улучшения результатов операций.

Цель. Оценка возможностей применения элементов программы ускоренной реабилитации пациентов при операциях на поджелудочной железе.

Материал и методы. С января 2019 по май 2022 г. на базе Университетской клиники МГМСУ им. А.И. Евдокимова и ФНКЦ ФМБА России проведено 47 операций пациентам с различными заболеваниями поджелудочной железы. Мужчин было 24 (51%), женщин – 23 (49%), возраст больных варьировал от 22 до 78 лет (средний возраст 43,5 года). Панкреатодуоденальная резекция выполнена 30 больным, дистальная резекция поджелудочной железы – 17. Всем пациентам применены элементы программы ускоренной реабилитации.

Результаты. У 36 (76,6%) больных отмечено гладкое течение послеоперационного периода. В 4 (8,5%) наблюдениях развился гастростаз, в 4 (8,5%) – панкреатические фистулы, в 3 (6,4%) – послеоперационный панкреатит. В 1 (2,1%) наблюдении при внутрибрюшном кровотечении выполнена повторная операция. Продолжительность пребывания в палате интенсивной терапии в среднем составила 1,8 дня.

Заключение. Применение программы Fast Track в хирургии поджелудочной железы существенно не увеличивает частоту ранних послеоперационных осложнений, позволяет уменьшить продолжительность пребывания в стационаре после операции и достичь большей экономической эффективности. Тем не менее требуется дальнейшее накопление материала и продолжение исследования для выработки четкого протокола ведения пациентов.

Цель. Изучить возможность оценки и уменьшения периоперационной стрессовой реакции в экстренной хирургии у больных острым холециститом.

Материал и методы. С января 2017 г. по январь 2019 г. набрано 207 пациентов с острым холециститом. Пациентов случайным образом распределили на группы. В основной группе применяли методы ускоренной реабилитации. Для изучения уровня периоперационной стрессовой реакции и выявления биохимических предикторов осложнений острого холецистита измеряли уровень кортизола и интерлейкина 6.

Результаты. Число послеоперационных осложнений между группами статистически значимо не различалось. Продолжительность послеоперационного пребывания в основной группе была меньше (33,3 ± 19,6 и 53,7 ± 32,7 ч; р < 0,0001). В течение 24 ч после операции 54,5% пациентов основной группы и 19,8% пациентов контрольной группы были выписаны. Ранняя активизация и энтеральное питание позволили сократить сроки возвращения физической активности и перехода к привычной диете в основной группе. Также в ней отмечена меньшая частота послеоперационной боли в плече и (или) шее: 12 (13,6%) по сравнению с 35 (34,7%) наблю- дениями. Применение протокола ускоренной реабилитации не оказало значимого влияния на уровень кортизола после операции в основной группе.

Заключение. У оперированных пациентов с острым холециститом ускоренная реабилитация позволяет улучшить качество послеоперационного периода: уменьшаются сила и частота послеоперационной боли, френикус-синдрома, симптомов диспепсии. Применение методов ускоренной реабилитации позволяет сократить срок госпитализации без увеличения частоты осложнений и повторных госпитализаций.

Цель. Улучшение результатов хирургического лечения при хроническом панкреатите путем ускоренной послеоперационной реабилитации пациентов.

Материал и методы. За последние 5 лет оперировали 112 больных хроническим панкреатитом. Резекцию головки поджелудочной железы в различных вариантах выполнили 78 (69,6%) пациентам, продольный пан- креатикоеюноанастомоз сформирован 34 (30,4%) больным. Все вмешательства выполнены из срединного лапаротомного доступа. Ускоренную реабилитацию осуществили 48 (39,6%) больным. Контрольную группу составили 60 пациентов.

Результаты. Больные основной группы находились в отделении реанимации после резекции поджелудочной железы только в день операции. После формирования панкреатикоеюноанастомоза пациентов сразу перево- дили в хирургическое отделение. Больные контрольной группы находились в реанимации не менее 2 сут. Перистальтику кишечника выслушивали у больных основной группы на 2-е сутки, в контрольной – на 3–4-е. Осложнения развились у 4 (7,7%) больных основной группы и у 11 (18,3%) – контрольной. Летальных исходов в основной группе не было. В контрольной группе умер 1 (1,7%) больной. Средняя продолжительность пребывания в стационаре пациентов основной группы составила 9 ± 2,5 дня, контрольной – 15 ± 4,7 дня (р < 0,05).

Заключение. Ускоренная реабилитация больных хроническим панкреатитом позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений, продолжительность их пребывания в отделении реанимации, продолжительность пребывания в стационаре и, следовательно, улучшить непосредственные послеоперационные результаты.

Обзор литературы демонстрирует необходимость дифференцированного подхода к нутритивной поддержке больных, оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны. Представлены сведения о практике проведения нутритивной поддержки больных этой категории. Подчеркнута необходимость оценки риска нутритивной недостаточности до хирургического вмешательства. Коррекцию пищевого статуса следует основывать на потребности в белке и энергии пациента с учетом сопутствующих заболеваний. Методом выбора являются препараты для сипинга. В послеоперационном периоде предпочтение следует отдавать энтеральному питанию. Активно обсуждают вид нутритивной поддержки пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию, запланировано рандомизированное клиническое исследование для оценки эффективности энтерального и парентерального питания. Нутритивная поддержка, являясь составной частью программы ускоренного выздоровления, позволяет оптимизировать результаты лечения пациентов, перенесших вмешательства на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны. Обязательной является оценка нутритивного статуса больного до операции. Периоперационная коррекция пищевого статуса подразумевает преемственность и мультидисциплинарный подход.

Цель. Представить технические особенности и результаты трансплантации правой доли печени при различных типах эфферентной венозной анатомии у живого донора.

Материал и методы. С 2009 по 2021 г. выполнено 306 трансплантаций печени от живого родственного донора. Пациенты с описанными ранее 14 подтипами эфферентной сосудистой анатомии, классифицированные в 3 типа, распределены в 4 группы в зависимости от числа реконструированных сосудов. Анализировали варианты анатомии вен правой доли печени, время операции и беспеченочного периода, частоту послеоперационных осложнений, объем кровопотери, в том числе в зависимости от числа реконструированных сосудов, а также выживаемость.

Результаты. Разработаны принципы и выявлены особенности реконструкции эфферентных вен трансплантата. Время оперативного вмешательства, продолжительность беспеченочного периода, частота послеоперационных осложнений были наибольшими при сепаратном типе оттока крови (р < 0,05). Кровопотеря была наибольшей при реконструкции 3 и 4 вен (р < 0,05). Различий между группами 3 и 4 по кровопотере не установлено. Выживаемость в течение 12, 36, 60 и 120 мес составила 84, 83, 81 и 71%, различий между группами нет. 

Заключение. Для успешного выполнения трансплантации правой доли печени необходимо прецизионное картирование венозной анатомии донора, сохранение всех потенциально важных эфферентных сосудов и стремление к максимально полной их реконструкции вне зависимости от сложности эфферентной сосудистой анатомии.

Цель. Изучить влияние конфигурации некроза поджелудочной железы на течение и исход наружных панкреатических свищей, сформировавшихся на этапе острого панкреатита.

Материал и методы. Изучена динамика наружных панкреатических свищей, существующих от 2 до 143 мес после инвазивных вмешательств по поводу панкреонекроза, у 53 больных. Некроз поджелудочной железы, его глубина и конфигурация диагностированы с помощью КТ.

Результаты. Панкреатический свищ закрылся у 30 из 53 больных: у всех 10 больных с 1-м типом конфигурации при неглубоком (<50%) некрозе и у всех 5 пациентов со 2-м типом конфигурации, даже при полном попереч- ном некрозе. При глубоком некрозе 1-го типа свищ закрылся у 15 из 38 больных. У 7 из 15 пациентов был восстановлен отток сока от жизнеспособной паренхимы, расположенной дистальнее некроза. Это осущест- вляли эндоскопической реканализацией протока через зону некроза на этапе острого панкреатита. В отдаленные сроки объем паренхимы дистальнее некроза не изменился: 50,4 ± 19,9 и 40,7 ± 14,4 см3 (р > 0,05). У 8 пациентов в отдаленные сроки отмечено уменьшение объема функционирующей паренхимы дистальнее некроза с 20 ± 6,3 до 7,4 ± 2,7 см3 (р < 0,001). При стойких панкреатических свищах 23 больным выполнили резекционно-дренирующие вмешательства.

Заключение. Для прогноза динамики панкреатического свища после панкреонекроза целесообразно учитывать тип конфигурации некроза, его глубину и объем функционально активной паренхимы дистальнее зоны некроза. Глубокий некроз паренхимы поджелудочной железы при 1-м типе конфигурации и большой объем жизнеспособной паренхимы дистальнее некроза позволяют прогнозировать стойкий панкреатический свищ. Эндоскопическая транспапиллярная реканализация протока поджелудочной железы через зону глубокого некроза на этапе острого панкреатита способствует закрытию панкреатического свища и предотвращает атрофию дистально расположенной функционально активной паренхимы поджелудочной железы в отдаленные сроки. Неглубокий некроз при 1-м типе конфигурации и 2-й тип конфигурации некроза при остром панкреатите позволяют предполагать быстрое закрытие панкреатического свища.

Цель. Комплексное морфологическое исследование патологических изменений стенки общего желчного протока на различных сроках после имплантации пластиковых и нитиноловых стентов, изучение состояния телоцитов в стенке общего желчного протока.

Материал и методы. Изучены материалы 91 больного, оперированного по поводу периампулярной карциномы с 2014 по 2020 г. В 56 наблюдениях был установлен пластиковый стент, в 35 – нитиноловый. При изучении морфологической структуры стенки общего желчного протока учитывали вид стента и сроки его имплантации (14–30, 31–60, ≥61 сут).

Результаты. Установлено, что после имплантации нитиноловых стентов воспалительные процессы преобладали над фибропластическими. Это приводило к гиперплазии слизистой общего желчного протока. После имплантации пластиковых стентов преобладали фибропластические и атрофические изменения. Повреждение ультраструктуры телоцитов и потеря межклеточных связей были более выражены после установки пластиковых стентов.

Заключение. Структурные повреждения телоцитов могут отражать степень прогрессирования фиброза в стенке общего желчного протока в зависимости от типа стента.

В обзоре литературы проведен тщательный анализ особенностей и вариантов строения печеночных вен, вен пищевода и желудка. Особое внимание уделено пациентам с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией, в частности вариантам венозного кровообращения этих органов. Сведения, представленные в обзоре, будут полезны при определении хирургической тактики у больных портальной гипертензией, которым могут быть выполнены такие вмешательства, как гастрикокавальное шунтирование, трансъюгулярное внутрипеченочное стент-шунтирование, в том числе с селективной эмболизацией вен желудка и пищевода. Поскольку у таких пациентов часто развивается и рецидивирует пищеводно-желудочное кровотечение, разобраны особенности коллатерального венозного оттока в системе воротной вены. Обзор литературы будет актуален также и для специалистов терапевтического профиля.

Цель. Оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных после сочетанных повреждений сосудов и желчных протоков.

Материал и методы. С 2012 по 2021 г. наблюдали 157 пациентов с рубцовыми стриктурами желчных протоков. Согласно классификации повреждений желчных протоков Strasberg–Bismuth тип повреждения E1–2 выявлен у 22 пациентов, тип Е3 – у 77, тип Е4 – у 56. Из 141 пациента, перенесшего холецистэктомию, сочетанное повреждение сосудов и желчных протоков было выявлено у 5 (4%).

Результаты. В 2 наблюдениях выполнена гемигепатэктомия с реконструкцией желчных протоков, трем пациентам осуществлена только реконструкция желчных протоков. Один пациент умер в раннем послеоперационном периоде, 3 пациентов продолжают лечение. В 1 наблюдении лечение успешно завершено.

Заключение. Сочетанное повреждение желчных протоков и сосудов является редким тяжелым осложнением холецистэктомии. Успех лечения зависит от уровня и характера повреждения желчных протоков и сосудов, правильно выбранной тактики лечения.

Представлено клиническое наблюдение гепатоцеллюлярной карциномы, осложнившейся разрывом. До раз- вития осложнения основное заболевание было бессимптомным. Несмотря на кровопотерю порядка 30–35% объема циркулирующей крови, в клинической картине острого состояния преобладал геморрагический шок. Новообразование левой доли печени с некрозом и разрывом было диагностировано при видеолапароскопии. Достижение окончательного гемостаза было невозможным без резекции печени. Опухоль была иссечена в пределах здоровых тканей (R0). Авторами проведен поиск и анализ литературы. Редкость осложнения обусловливает интерес клинического наблюдения.

Представлено клиническое наблюдение успешного комбинированного лечения пациента с протоковой аденокарциномой головки поджелудочной железы с распространением на верхнюю брыжеечную артерию и вену. При обследовании диагностирована нерезектабельная опухоль. После 12 курсов химиотерапии по схеме FOLFIRINOX получены хорошие результаты, план лечения был изменен и выполнена типичная панкреатодуоденальная резекция. При патоморфологическом исследовании – протоковая аденокарцинома урT1N0M0R0, II степень терапевтического патоморфоза (TRG 2). Послеоперационный период без осложнений. Эффективность лекарственного лечения при протоковой аденокарциноме в последние годы заметно возросла. Неоадъювантную химиотерапию можно считать наиболее эффективной при местном распространении опухоли.