Цель. Определить оптимальные сроки для выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста с холецистостомой.

Материал и методы. Анализировали результаты лечения 37 пациентов старше 60 лет на различных сроках после формирования холецистостомы. Оценивали степень старческой астении, сопутствующие заболевания, технические особенности оперативного пособия, динамику послеоперационного периода, а также морфологические особенности воспалительных изменений в стенке желчного пузыря.

Результаты. Преастения выявлена у 12 (32%) пациентов, легкая старческая астения – у 14 (38%), умеренная старческая астения – у 11 (30%). Полиморбидность определена у всех больных, у 23 выявлено ≥4 заболевания. В 3 (8%) наблюдениях лапароскопическую холецистэктомию выполнили через 3–9 сут после холецистостомии, в 15 (40,5%) – через 10–30 сут, в 15 (40,5%) – через 2–6 мес, в 4 (11%) – через 6 мес и более (1 конверсия).

Заключение. Лапароскопическая холецистэктомия через 10–30 сут после холецистостомии у больных пожилого и старческого возраста является оптимальной, безопасной и доступной. Радикальное вмешательство в этот период не сопряжено с техническими сложностями. Сокращение сроков наружного дренирования желчного пузыря позволяет улучшить качество жизни пожилого пациента и его социальную адаптацию, а также сократить сроки послеоперационного восстановления. При обсуждении пациента старше 60 лет со специалистами по гериатрии необходимо учитывать коморбидный фон, полипрагмазию и старческую астению.

Цель. Оценка результатов хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с воротной холангиокарциномой.

Материал и методы. Проведен анализ ближайших и отдаленных результатов лечения 170 пациентов с воротной холангиокарциномой, оперированных в 2013–2023 гг. Сравнивали группы больных <60 лет, 60–74 лет и >74 лет. Для выявления факторов, прогностически связанных с высоким риском развития летального исхода у пациентов пожилого и старческого возраста, проведен логистический многофакторный регрессионный анализ.

Результаты. В группе пациентов старческого возраста чаще развивались тяжелые осложнения (р = 0,089), а также была больше 90-дневная летальность (р = 0,042). Комбинация факторов: индекс коморбидности Charlson, комплексная шкала хирургического риска (CRS), объем резекции и продолжительность операции – продемонстрировали высокую прогностическую значимость в отношении госпитальной летальности – площадь под кривой (AUC) 0,895 (p < 0,001). Общая и безрецидивная выживаемость пациентов не отличалась во всех возрастных группах (р = 0,886).

Заключение. При отсутствии отбора пациентов старческого возраста с учетом факторов риска результаты хирургического лечения ухудшаются. Пациентам старческого возраста при планировании операции следует учитывать необходимость минимизации операционной травмы и времени операции, особенно у пациентов с высоким индексом коморбидности.

Цель. Определить особенности, частоту и структуру осложнений, непосредственные и отдаленные результаты трансплантаций печени, выполненных пожилым пациентам.

Материал и методы. В анализ включены сведения о 529 трансплантациях печени, выполненных последовательно в одном центре с 2010 по 2023 г. В 386 (73%) наблюдениях для пересадки использовали правую долю печени родственных доноров. На момент операции возраст пациентов составлял от 18 лет до 71 года. В возрасте ≥60 лет было 57 (11%) пациентов, 44–59 лет – 215 (40%), 18–44 лет – 257 (49%).

Результаты. До операции у пожилых пациентов статистически значимо чаще выявляли артериальную гипертензию (n = 19; 33%), сахарный диабет (n = 12; 21%) и в среднем сниженную скорость клубочковой фильтрации (82 мл/мин/1,73м2 ). Наиболее частым показанием к трансплантации в этой группе была гепатоцеллюлярная карцинома на фоне цирроза печени (n = 19; 33%). Статистически значимых различий по другим предоперационным характеристикам, параметрам доноров и операций, особенностям течения раннего послеоперационного периода, частоте, структуре осложнений и летальных исходов установлено не было. Показатели однолетней, пяти- и десятилетней выживаемости реципиентов ≥60 лет составили 82, 72 и 36%, 44–59 лет – 88, 79 и 70%, 18–44 лет – 86, 80 и 74%.

Заключение. В рассмотренной когорте наблюдений пожилой возраст не был ассоциирован с избыточными рисками осложнений и ранней послеоперационной смертности. С учетом большей распространенности в этой группе сопутствующих заболеваний предоперационное обследование должно быть направлено в том числе на диагностику возможных (скрытых) сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Разработка и внедрение новых кардио-, нефро- и онкопротективных режимов иммуносупрессивной терапии представляются важной мерой не только для лечения пациентов, оперированных в пожилом возрасте, но и для реципиентов, длительно живущих с пересаженной печенью.

Цель. Установить, способствует ли операция TIPS, обеспечивающая эффективную портальную декомпрессию, существенному продлению жизни и улучшению ее качества при вынужденном отказе от трансплантации печени у пациентов старше 60 лет с циррозом и сопутствующей патологией.

Материал и методы. В исследование включены 27 больных в возрасте старше 60 лет с отягощенным коморбидным фоном, подвергшиеся операции TIPS в период 2016–2023 гг. в связи с угрожающими жизни проявлениями осложненной портальной гипертензии цирротического генеза.

Результаты. У всех 27 больных, подвергшихся операции TIPS, достигнута эффективная портальная декомпрессия, подтвержденная редукцией градиента портального давления на 55,4 ± 5,2%. Госпитальной и 6-недельной летальности не было. В течение 1 года после шунтирующей операции отмечено 2 (7,4%) летальных исхода.

Заключение. Помимо уменьшения риска развития опасных для жизни осложнений, редукция портальной гипертензии при циррозе печени обеспечивает благоприятные условия для терапии сопутствующих заболеваний, ограниченной из опасения декомпенсации печеночной недостаточности. Достигаемая стабилизация коморбидного фона положительно влияет на возможность пересмотра отказа от включения пациента в лист ожидания трансплантации печени.

Цель. Улучшение результатов органосохраняющих операций при эхинококковых кистах печени с ригидной фиброзной капсулой.

Материал и методы. Анализировали результаты хирургического лечения 221 больного эхинококкозом печени с 2016 по 2023 г. В основную группу включено 94 больных (2020–2023), которым после лапаротомной или лапароскопической эхинококкэктомии проводили дополнительную обработку остаточной полости предложенным способом (всего 113 кист). В группу сравнения вошли 88 пациентов (2016–2019), которым вмешательства выполняли стандартно (всего 108 кист).

Результаты. Состояние фиброзной капсулы определяет возможности выбора метода обработки остаточной полости. При эластичной фиброзной капсуле резекционные вмешательства выполнены 1,7% пациентов в группе сравнения и 1,9% – в основной группе. Доля лапароскопической эхинококкэктомии составила 29,1 и 38,5%, открытой эхинококкэктомии – 69,2 и 59,6%. При ригидной фиброзной капсуле резекционные вмешательства были выполнены 4,3% пациентов в группе сравнения и 8% – в основной группе. Доля лапароскопической эхинококкэктомии оставила 8,5 и 23,9%, открытой эхинококкэктомии – 87,2 и 68,2%.

Заключение. Применение предложенного способа дополнительной обработки остаточной полости при открытых и лапароскопических вмешательствах позволило уменьшить риск ранних осложнений с 19,1 до 4,5%, а в течение 3 мес после операции – с 16 до 3,4%.

Цель. Оценка влияния применения флуоресцентной холангиографии для интраоперационной идентификации внепеченочных желчных протоков на результаты лечения пациентов с желчнокаменной болезнью.

Материал и методы. В исследование были включены пациенты с желчнокаменной болезнью, которым была выполнена лапароскопическая холецистэктомия: 71 больному – с применением флуоресцентной холангиографии, 69 – стандартная операция. Анализировали интраоперационное повреждение внепеченочных желчных протоков и артерий, продолжительность операций, частоту конверсии, потребность в помощи коллеги, частоту послеоперационных осложнений, продолжительность госпитализации и ее исход.

Результаты. Флуоресценция пузырного протока была достигнута у всех пациентов, общего желчного протока – у 91%, общего печеночного – у 64%. При оценке зависимости числа и вида осложнений от применения ICG-диагностики выявлены статистически значимые различия (p < 0,001, p = 0,012), свидетельствующие о преимуществах метода. Вероятность использования помощи другого хирурга в группе ICG была меньше в 35 раз по сравнению с группой стандартной операции (ОШ 0,029; 95% ДИ 0,003–0,319). При выполнении операции с ICG-диагностикой следует ожидать уменьшения продолжительности операции на 34 мин (линейная регрессия).

Заключение. Применение флуоресцентной холангиографии позволяет уменьшить вероятность развития послеоперационных осложнений, в частности желчеистечения с необходимостью повторной операции. Метод оказывал выраженное влияние на способность хирурга самостоятельно завершить операцию без помощи коллег. Исходы госпитализации, частота повреждений желчных протоков, частота конверсии нуждаются в дальнейшем изучении.

Цель. Оценка первых отдаленных результатов совместного опыта трансплантации печени при нерезектабельной воротной холангиокарциноме двух крупных специализированных клиник.

Материал и методы. Предпринято 23 попытки трансплантации печени по поводу нерезектабельной опухоли Клацкина: 10 – в ФГБУ “РНЦРХТ им. ак. А.М. Гранова” Минздрава России (РНЦРХТ), 13 – в ГУ “Минский научно-практический центр хирургии, трансплантологии и гематологии” (МНПЦХТГ). У пациентов РНЦРХТ максимальный размер опухоли составлял 5 см, у пациентов МНПЦХТГ – 3 см. В РНЦРХТ неоадъювантная терапия включала комбинацию эндобилиарной фотодинамической терапии, регионарной и системной химиотерапии. Пациентов включали в лист ожидания только при уменьшении уровня онкомаркера, отсутствии прогрессирования заболевания и острого холангита. В МНПЦХТГ для неоадъювантного лечения применяли стереотаксическую лучевую терапию на фоне отсутствия активного холангита; 3 первым пациентам трансплантация печени выполнена без предварительного неоадъювантного лечения.

Результаты. Вследствие прогрессирования опухолевого процесса исключены 6 пациентов. У 3 пациентов МНПЦХТГ после трансплантации печени диагноз морфологически не подтвержден. Всего выполнили 14 трансплантаций печени по поводу нерезектабельной гилюсной холангиокарциномы. После неоадъювантного лечения в РНЦРХТ нормализация маркера СА19-9 отмечена у 4 пациентов, его снижение в 3–4 раза – у 2. Трансплантация печени выполнена 6 пациентам. Среднее время от начала лечения до трансплантации составило 9,1 мес (6–14). Из 6 пациентов жив 1 в течение 34 мес, медиана общей выживаемости – 22,2 мес. Прогрессирование стало причиной смерти только 1 пациента. Из 3 пациентов МНПЦХТГ без неоадъювантного лечения живы 2 на протяжении 16 и 134 мес без прогрессирования. Один пациент умер после трансплантации от прогрессирования заболевания через 24 мес. Стереотаксической лучевой терапией удалось добиться нормализации СА19-9 у 4 пациентов и уменьшения его в 2 раза у 1 пациента. Среднее время от начала лечения до трансплантации составило 6 (3–12) мес. Средний уровень онкомаркера СА19-9 к моменту трансплантации – 11,3 МЕ/мл. Живы 3 пациента на протяжении 20–26 мес без признаков прогрессирования заболевания; 2 пациентов умерли от прогрессирования через 9 и 59 мес.

Заключение. Трансплантация печени при нерезектабельной воротной холангиокарциноме после проведения неоадъювантного лечения вне зависимости от применяемых методов является весьма перспективной у тщательно отобранных реципиентов.

Цель. Установление универсальных механизмов поражения печени при механической желтухе неопухолевого генеза, сочетающейся с острым обтурационным холангитом или острым билиарным панкреатитом.

Материал и методы. Анализировали 64 наблюдения механической желтухи, развившейся на фоне желчнокаменной болезни. В 1-й группе у 30 пациентов механическая желтуха сочеталась с холангитом, во 2-й группе у 34 больных – с острым билиарным панкреатитом. Восстановление проходимости желчных протоков осуществляли открытым способом, затем проводили стандартизованное лечение. Определяли интенсивность перекисного окисления мембранных липидов по уровню диеновых конъюгатов, малонового диальдегида, активности супероксиддисмутазы, оценивали активность фосфолипазы А2, выраженность эндотоксемии, выполняли молекулярно-генетический тест полиморфизма генов антиоксидантной системы.

Результаты. Значимость полиморфизма генов антиоксидантных ферментов в формировании системных альтеративных явлений и выраженности повреждения печени при механической желтухе, осложненной холангитом или острым панкреатитом, определена выделением подгрупп пациентов в зависимости от наличия мутантного аллеля Т в гене супероксиддисмутазы SOD2 (С1147Т). В группах больных, в которых выявлен такой полиморфизм, нарушения функционального состояния печени и гомеостаза после восстановления проходимости желчевыводящих путей были более выраженными и продолжительными, вне зависимости от сочетанных заболеваний.

Заключение. Носительство мутантных аллелей гена SOD2 (С47Т) у больных неопухолевой механической желту хой, сочетающейся с острым холангитом или панкреатитом, сопряжено с увеличением интенсивности механизмов повреждения на системном уровне, прежде всего с перекисным окислением мембранных липидов, что коррелирует с выраженностью повреждения печени (r = 0,834–0,967; р < 0,05).

Цель. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургической реконструкции желчевыводящей системы при различных видах механической желтухи доброкачественного генеза.

Материал и методы. В исследование включили 110 пациентов с холедохолитиазом, ятрогенными стриктурами желчных протоков, стриктурами общего желчного протока, а также стриктурами билиодигестивых и билиобилиарных анастомозов. Пациентов разделили на 3 группы. В 1-ю группу включили 43 пациента с множественным холедохолитиазом и расширением общего желчного протока >15 мм. Во 2-й группе было 35 пациентов с массивным холедохо- и гепатиколитиазом, у которых интраоперационно диагностировали стриктуру, травму или пролежни стенки общего желчного протока. В 3-й группе было 32 пациента с рубцовыми и ятрогенными билиарными стриктурами. Сравнивали ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения.

Результаты. В 1-й группе выживаемость составила 89,4%, средняя продолжительность операции – 137 мин, осложнения – раневая инфекция, желчеистечение, желчный перитонит. Во 2-й группе выживаемость составила 91,4%, средняя продолжительность операции – 192 мин, в отдаленном периоде выявляли стриктуру билиодигестивного анастомоза, выполняли реконструктивные операции. В 3-й группе выживаемость составила 100%, средняя продолжительность операции – 215 мин, осложнений в отдаленном периоде не было.

Заключение. При выполнении билиарной реконструкции у пациентов с механической желтухой неонкологического характера на хирургическую тактику влияют диаметр общего желчного протока, изменения его стенки, размер конкрементов, признаки холангита, проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки, локализация билиарной стриктуры. При невозможности мини-инвазивного хирургического пособия в условиях множественного холедохолитиаза, при диаметре общего желчного протока >15 мм при сохранности его стенки оптимальной хирургической тактикой является холедохолитотомия с дренированием по Керу. При повреждении стенки общего желчного протока и непроходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки предпочтение следует отдавать гепатикоэнтеростомии. Реконструкция желчных протоков на каркасном дренаже показана при рубцовых и ятрогенных билиарных стриктурах.

Цель. Изучить морфологические особенности строения стенки аневризмы селезеночной артерии с целью выявления наиболее безопасного и эффективного метода хирургического лечения.

Материал и методы. С 2020 по 2023 г. оперировали 43 пациента с истинной аневризмой селезеночной артерии. Применяли лапароскопическое клипирование ветвей аневризмы, лапароскопическую резекцию аневризмы, лапароскопическую спленэктомию, резекцию гигантской аневризмы селезеночной артерии. Проведено клинико-морфологическое исследование 16 макропрепаратов аневризмы селезеночной артерии. Исследованию подвергали стенку аневризмы и прилежащую стенку селезеночной артерии без макроскопических признаков расширения просвета на протяжении 1 см от аневризматического расширения.

Результаты. Микроскопическое исследование показало наличие фрагментов рыхлой, отечной стенки крупных артерий эластического типа с атеросклерозом, атероматозом и кальцификацией. В интиме наблюдали атероматозные бляшки; отложение кальция выявили в 81,25% препаратов, дефекты эластических волокон – во всех препаратах. Эластическая мембрана была истончена или имела прерывистую структуру. Морфологические изменения в стенке селезеночной артерии сохранялись на расстоянии до 1,0 ± 0,2 см проксимальнее и дистальнее аневризмы.

Заключение. Учитывая выявленные особенности морфологического строения аневризмы, формирование сосудистого анастомоза селезеночной артерии “конец в конец”, клипирование или прошивание шейки аневризмы представляют значительный риск рецидива аневризмы. Лапароскопическое клипирование ветвей аневризмы селезеночной артерии на расстоянии >1,5 см от краев аневризмы становится операцией выбора для больных этой категории.

Цель. Установить факторы риска развития билиарной фистулы после панкреатодуоденальной резекции.

Материал и методы. С 2018 по 2023 г. выполнено 128 панкреатодуоденальных резекций. Развитие билиарной фистулы прогнозировали с помощью нейросети и метода логистической регрессии. Точность прогнозирования оценивали по результатам ROC-анализа. При сравнении ROC-кривых использовали тест ДеЛонг.

Результаты. Билиарная фистула развилась у 16 (12,5%) пациентов. При однофакторном анализе установлено, что риск формирования билиарной фистулы увеличивался при возрасте пациента >70 лет, индексе коморбидности Charlson >7 баллов, сахарном диабете, анемии после операции, диаметре общего желчного протока <5 мм и развитии панкреатической фистулы. По данным многофакторного анализа, риск развития билиарной фистулы возрастал при сахарном диабете, диаметре общего желчного протока <5 мм и анемии после панкреатодуоденальной резекции. Прогностическая многофакторная модель развития билиарной фистулы, построенная с помощью искусственной нейросети, продемонстрировала более высокую чувствительность (87,5%) и специфичность (95,5%) по сравнению с логистической регрессионной моделью (68,8 и 90,2%; p = 0,03).

Заключение. Использование нейросетей в предиктивном анализе результатов панкреатодуоденальной резекции позволяет увеличить эффективность прогнозирования билиарной фистулы.

Цель. Описать основные этапы оптимизации методики трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования.

Материал и методы. Для поиска статей использовались базы данных PubMed и Embase, платформа Web of Science, поисковая система Google Scholar, Кокрейновская база данных систематических обзоров, научная электронная библиотека eLIBRARY.RU и пристатейные списки литературы. Статьи, соответствующие цели обзора, были отобраны за 1969-2023 гг. Критерии включения были ограничены техническими решениями, связанными с оптимизацией методики трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования.

Результаты. Инновационные идеи, последующие экспериментальные исследования и предварительный опыт применения у больных циррозом печени способствовали внедрению трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования в клиническую практику. На текущий момент главным достижением оптимизации методики трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования является прогресс в качественных характеристиках стентов. Переход от голометаллических стентов к стент-графтам, покрытых растянутым политетрафторэтиленом, позволил в значительной степени предотвратить дисфункцию шунта. Однако продолжает оставаться актуальным вопрос о его оптимальном диаметре, способствующем эффективному снижению портального давления без риска развития печёночной энцефалопатии, которая является одним из наиболее частых осложнений трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования.

Заключение. Дальнейшая оптимизация методики трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования, а также тщательный отбор пациентов, основанный на когнитивных показателях, состоянии питания и оценке функции печени, позволит уменьшить риск развития печёночной энцефалопатии и улучшить результаты лечения.

Цель. Оценка выживаемости пациентов с нерезектабельными злокачественными новообразованиями желче-выводящей системы при таргетной химиотерапии для выявления наиболее перспективных адъювантных схем. Материал и методы. Рассматривали публикации в базах PubMed Central, РИНЦ, Cochrane. Гетерогенность оценивали графически (блобограммы) и статистически (τ² и I² ).

Результаты. Метаанализ пятилетней выживаемости выявил большую объединенную оценку периода в основных группах, в которых применяли таргетную химиотерапию, – 295 ± 71 день (95% ДИ 144–408; p < 0,001) по сравнению с группами сравнения – 205 ± 81 день (95% ДИ 81–426; p < 0,001). Гетерогенность исследований была признана умеренной (I² = 0%, p = 0,06). Значимых публикационных ошибок и предвзятости в обоих метаанализах не выявлено.

Заключение. Таргетная химиотерапия увеличивает общую выживаемость больных нерезектабельными злокачественными новообразованиями желчных протоков. Наилучшую эффективность показала системная химиотерапия на основе гемцитабина и цисплатина с добавлением селективного ингибитора мутации IDH-1 ивосидениба.

Сосудистая анатомия гепатопанкреатодуоденальной зоны имеет типичное строение примерно у 55–79% больных. У остальных сосудистая и, прежде всего, артериальная анатомия может варьировать как за счет различных вариантов ветвей, так и добавочных артерий. Безусловно, это создает трудности при планировании и выполнении панкреатодуоденальной резекции. Различные варианты сосудистой анатомии могут способствовать увеличению интраоперационной кровопотери, росту послеоперационных осложнений, изменению хода и объема операции, увеличению продолжительности пребывания в стационаре после операции. Современные методы диагностики, особенно КТ в режиме ангиографии, позволяют улучшить планирование хода операции, уменьшить риск непредвиденных ситуаций, связанных с перевязкой или повреждением артериальных сосудов, которые подлежат сохранению во время операций. В работе проведен анализ исследований, посвященных топографии артериальных сосудов в зоне панкреатодуоденальной резекции. Рассмотрены вопросы вариантной анатомии как магистральных сосудов, так и панкреатических. Сделан акцент на возможном влиянии вариантов строения сосудистой сети на ход и объем операции, риск интраоперационных и послеоперационных осложнений.