Preview

Анналы хирургической гепатологии

Расширенный поиск
Том 21, № 2 (2016)
Скачать выпуск PDF

РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ В УСЛОВИЯХ ЦЕНТРА ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

11-24 114
Аннотация

Цель: изучить результаты трансплантаций и радикальных резекций печени с реконструкцией сосудов при распространенном альвеококкозе.

Материал и методы. В ретроспективное исследование включен 21 пациент с альвекококкозом с поражением более 5 сегментов печени и (или) паразитарной инвазией в бифуркацию воротной вены, и (или) в нижнюю полую вену, и (или) в гепатикокавальный конфлюэнс.

Результаты. Резекцию печени выполнили 9 (42,9%) пациентам (группа 1) при наличии технической возможности сохранения или реконструкции афферентного и (или) эфферентного венозного русла остающейся части печени. Гипотермическую перфузию in vivo in situ применили в 1 наблюдении, реконструкцию воротной вены выполнили в 5 наблюдениях, реконструкцию нижней полой вены — в 8, реконструкцию артерии — в 1. Трансплантацию выполнили 12 (57,1%) пациентам (группа 2): у 6 больных был цирроз печени, у 1 — синдром Бадда—Киари. Целая печень от посмертных доноров трансплантирована 7 реципиентам, 5 больным — правая половина печени от живых родственных доноров. Резекция нижней полой вены выполнена в 10 наблюдениях. Госпитальной летальности не было. При медиане наблюдения 17 мес не отмечено рецидива заболевания. Общая однолетняя и трехлетняя выживаемость составила 100 и 89% соответственно (p = 0,617).

Заключение. Радикальное лечение при распространенном альвеококкозе печени осуществимо у подавляющего большинства пациентов при отсутствии нерезектабельных отдаленных метастазов и исходно корректном выборе хирургической тактики. Операции необходимо выполнять в специализированных центрах, рутинно выполняющих резекции и трансплантации.

25-31 154
Аннотация

Цель. Изучить возможности, непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных местнораспространенным альвеококкозом печени с инвазией магистральных сосудов.

Материал и методы. В исследование включено 63 пациента: 19 пациентам выполнена трансплантация печени, 12 — нормотермическая аутотрансплантация печени (ante situm), 1 — гипотермическая аутотрансплантация печени (ex situ ex vivo), 31 — расширенная резекция печени с пластикой магистральных сосудов.

Результаты. Общая частота осложнений после трансплантации печени составила 31,6%, после нормотермической аутотрансплантации печени — 38,5%, после расширенных операций на печени с резекцией и пластикой магистральных сосудов — 25,8%. После трансплантации печени отмечен 1 (5,3%) летальный исход. Госпитальной летальности после аутотрансплантации и после расширенных резекций печени с резекцией и пластикой магистральных сосудов не было. Максимальный период наблюдения после трансплантации печени — 54 мес, после аутотрансплантации печени — 38 мес, после расширенных резекций печени с резекцией и пластикой магистральных сосудов — 40 мес. Летальности в отдаленном периоде не было. Медиана выживаемости составила 21 мес.

Заключение. Применение трансплантационных технологий в хирургии печени — новая и важная хирургическая стратегия в лечении больных нерезектабельным альвеококкозом печени. Отличные ближайшие и отдаленные результаты радикального хирургического лечения при распространенном альвеококкозе печени с применением трансплантационных технологий оправдывают концентрацию этой категории пациентов в высокоспециализированных гепатологических центрах.

32-38 66
Аннотация

Цель. Оценить ближайшие и отдаленные результаты использования трупных венозных аллотрансплантатов в хирургии печени и поджелудочной железы.

Материал и методы. В исследование включили 14 пациентов, которым выполнили вмешательства на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны с использованием трупных венозных аллотрансплантатов. Группу сравнения составили пациенты, перенесшие резекции сосудов без использования трупных аллотрансплантатов: 36 пациентов с обширными резекциями печени, 26 — после панкреатодуоденальной резекции с резекцией воротной вены и (или) ее ветвей.

Результаты. Средний возраст пациентов на момент операции составил 52,3 (48;59) года, соотношение мужчин и женщин — 9:5. В 11 (79%) из 14 наблюдений после циркулярной венозной резекции возникала необходимость использования цельного аллотрансплантата, в 3 (21%) наблюдениях выполняли тангенциальную сосудистую резекцию и восстанавливали сосуд венозной заплатой. Госпитальная летальность составила 7,1%, однолетняя выживаемость — 85,7%, срок наблюдения — 13,5 (6;22) мес. Сосудистых осложнений в раннем и отдаленном послеоперационных периодах не было.

Заключение. Применение охлажденных трупных венозных аллотрансплантатов в хирургии печени и поджелудочной железы позволяет расширить спектр и объем оперативных вмешательств, уменьшить риск послеоперационных сосудистых осложнений.

39-51 139
Аннотация

Представлен обзор современной актуальной литературы, включающий доказательные исследования, методические рекомендации, стандарты, руководства, посвященные анестезиологическому обеспечению расширенных резекций печени. На основании собранного материала проведен анализ существующих алгоритмов анестезии. Отмечены существенные различия подходов к анестезиологическому обеспечению, которые преимущественно обусловлены проблемой массивной интраоперационной кровопотери. Расширяющаяся практика трансплантации печени вносит существенные коррективы в проведение анестезии при этих оперативных вмешательствах. С учетом накопленного опыта обширных резекций и трансплантации печени выбран оптимальный алгоритм анестезиологического обеспечения.

52-55 105
Аннотация

Представлено клиническое наблюдение пациентки с местнораспространенным гепатоцеллюлярным раком, перенесшей расширенную правостороннюю гемигепатэктомию с резекцией и протезированием нижней полой вены и живущей более 8 лет. Авторы обращают внимание на необходимость предельно агрессивного хирургического подхода как единственного позволяющего добиться отдаленного результата у этой категории больных. Обсуждаются возможности применения трансплантационных технологий, в частности полной сосудистой изоляции печени и временного веновенозного шунтирования.

ПЕЧЕНЬ

56-61 162
Аннотация

Цель. Изучить эффективность разработанного метода, заключающегося в раздавливании паренхимы печени зажимом, подключенным к генератору тока высокой частоты, с одновременной ирригацией линии рассечения физиологическим раствором.

Материал и методы. Исследовали результаты 40 резекций печени, разделенных на 3 группы. В основную группу включены 15 резекций, выполненных разработанным методом. Первую контрольную группу составили 18 резекций, выполненных при помощи биполярной коагуляции, вторую группу — 7 резекций, выполненных гармоническим скальпелем.

Результаты. Кровопотеря в исследуемой группе составила 627,01 ± 161,89 мл, в группе коагуляции — 811 ± 225,09 мл, в группе гармонического скальпеля — 1652,29 ± 624,51 мл (p = 0,008). Продолжительность операции в исследуемой группе составила 301,67 ± 26,08 мин, в группе коагуляции — 360,15 ± 29,32 мин, в группе гармонического скальпеля — 386,14 ± 40,41 мин. Достоверных различий в результатах получено не было (p = 0,104).

Заключение. Разработанный метод диссекции позволяет достоверно уменьшить величину кровопотери без выполнения портальной окклюзии и несколько сократить время вмешательства. Сокращение кровопотери, даже при пересечении большого объема паренхимы, позволяет более широко применять сегмент-ориентиро- ванные резекции печени, особенно мезогепатэктомию, увеличивая контингент операбельных пациентов и приводя к улучшению результатов лечения пациентов с опухолями печени в целом.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

62-67 62
Аннотация

Цель исследования: определение наиболее физиологичных способов формирования анастомоза при радикальном и паллиативном оперативном вмешательстве у больных с опухолевым поражением головки поджелудочной железы на основании оценки функционального состояния желудка и тонкой кишки.

Материал и методы. Проведено проспективное клиническое исследование функционального состояния желудка и тонкой кишки у больных с опухолевым поражением головки поджелудочной железы, которым по показаниям выполняли радикальное либо паллиативное оперативное вмешательство. Группа больных, оперированных радикально, составила 37 пациентов. Им выполнено 111 исследований. У всех больных диагностирована протоковая аденокарцинома головки поджелудочной железы. В первой подгруппе 19 больным выполнена гастропанкреатодуоденальная резекция, во второй 18 пациентам — панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника. Паллиативные оперативные вмешательства выполнены 23 пациентам. В первую подгруппу вошли 11 пациентов, перенесших впередиободочную гастроэнтеростомию с межкишечным анастомозом по Брауну, а во вторую — 12 больных, которым выполнена позадиободочная гастроэнтеростомия на короткой петле тощей кишки.

Результаты. Наибольшая положительная динамика в нормализации функции желудочно-кишечного тракта отмечена у пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию с сохранением привратника (период полувыведения радиофармпрепарата составил 118,8 мин через 15 сут после операции, через месяц — до 46,2 мин). Наибольшая положительная динамика после паллиативных операций в нормализации функционирования желудочно-кишечного тракта отмечена у пациентов, перенесших позадиободочную гастроэнтеростомию. Период полувыведения радиофармпрепарата через 7 сут после операции с 102,5 мин уменьшился до 51,7 мин через месяц после операции. У больных после впередиободочной гастроэнтеростомии — с 114,2 до 64,8 мин.

Заключение. Применение радионуклидного метода позволяет проводить не только раннюю и комплексную диагностику моторно-эвакуаторной активности желудка, тонкой кишки, желчных путей, но и более физиологично планировать тот или иной способ оперативного вмешательства.

68-72 303
Аннотация

Цель. Изучить характер парапанкреатита и особенности течения заболевания у больных острым панкреатитом при отсутствии признаков некроза поджелудочной железы по данным компьютерной томографии (КТ).

Материал и методы. Проведен анализ лечения 38 больных острым панкреатитом. При КТ с болюсным введением контрастного препарата признаков нарушения его накопления тканью поджелудочной железы не отмечено. Перипанкреатические изменения оценивали по негомогенным острым некротическим скоплениям и гомогенным острым перипанкреатическим жидкостным скоплениям. О распространенности парапанкреатита судили по классификациям Balthazar (2002) и K. Ishikawa и соавт. (2006).

Результаты. Острые некротические скопления выявлены у 15 больных, индекс по Balthazar составил 3,7 ± 0,1, по K. Ishikawa — 2,46 ± 0,45 слева и 0,86 ± 0,4 справа (р < 0,01). Консервативное лечение применили 7 (47%) больным. В 8 (53%) наблюдениях выполнены вмешательства: 3 больным — только чрескожные пункции, 5 больных после пункций были оперированы. Показанием к операции на 21-34-е сутки считали нарастание объема скоплений и инфицирование. Умер 1 больной. У пациентов, подвергнутых консервативному лечению, отмечена тенденция к меньшей выраженности парапанкреатита по градации японских авторов (2,0 ± 0,8) по сравнению с больными, которым выполняли пункции и операции (3,7 ± 1,5; р > 0,5). По индексу Balthazar такой тенденции не было (3,4 ± 0,5 и 3,9 ± 0,4; р > 0,05). Больные выписаны через 34 ± 5 дней. Острые перипанкреатические жидкостные скопления отмечены у 23 больных. Индекс по Balthazar составил 2,5 ± 0,2 балла, градация по японской классификации — 1,3 ± 0,2 слева, 0,8 ± 0,2 справа. Консервативное лечение проведено 22 (96%) больным, 1 пациенту выполнена чрескожная пункция. Все больные выписаны через 16 ± 1 день.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о важности выявления острых некротических скоплений при отсутствии некроза в ПЖ в качестве маркера перипанкреатического некроза. В 33% подобных наблюдений требовались операции в связи с инфицированием. Классификация парапанкреатита по K. Ishikawa в большей степени отражает развитие парапанкреатита и его локализацию, чем индекс воспалительных изменений по Balthazar.

73-79 84
Аннотация

Цель. Оценить эффективность этапного и одномоментного дренирования обширных панкреатогенных флегмон.

Материал и методы. Изучены результаты лечения 146 пациентов с обширными панкреатогенными флегмонами (2—4 квадранта). Все пациенты были оперированы из малых доступов. В I группе было 46 больных, пораженные отделы забрюшинной клетчатки вскрывали и дренировали одномоментно при первом оперативном вмешательстве. Во II группе 100 больных оперировали этапно: сначала дренировали один, наиболее измененный квадрант, на следующий день или через день после стабилизации состояния и устранения септического шока оперировали на остальных зонах гнойных изменений. Всем больным осуществляли комплексную клиниколабораторную и инструментальную диагностику (УЗИ, ЭГДС, КТ). Для интегральной оценки тяжести состояния и оценки сепсис-ассоциированной органной недостаточности применяли шкалу SOFA. Объем дренирования определяли в соответствии с предполагаемой распространенностью поражения забрюшинной клетчатки.

Результаты. Средний балл по SOFA составил 8,8 ± 0,152. В первые дни после оперативного вмешательства у большинства больных I группы отмечали отрицательную динамику тяжести состояния по шкале SOFA до 9,2     ± 0,139 балла. Во II группе этот показатель практически не изменился и составил 8,4 ± 0,114 балла. В последующие дни при одинаковой продолжительности лечения тяжесть состояния составляла в I группе 8,5     ± 0,142 балла, во II группе — 3,2 ± 0,069 балла. Органную недостаточность в I группе устраняли на 9-е сутки, во II — на 7-е сутки лечения. Летальность в I группе также оказалась больше — 26,1% по сравнению с 21% во II группе. Причиной летального исхода в I группе был инфекционно-токсический шок, во II группе — необратимая динамика патологического состояния. Средняя продолжительность лечения в обеих группах была сходной и составила 29,3 дня.

Заключение. Оперативное лечение больных панкреатогенной флегмоной заключается в формировании единого пространства, наружном дренировании через разрезы, программных санациях. Предпочтение следует отдавать минидоступам. Применение этапной тактики хирургического лечения при обширном поражении забрюшинной клетчатки позволило осуществлять адекватное дренирование с меньшим риском развития инфекционно-токсического шока и улучшить результаты лечения.

80-85 101
Аннотация

Цель. Оценка роли нарушений липидного метаболизма и изменений коагуляционно-литической системы тканевых структур легких в патогенезе респираторного дистресс-синдрома при остром панкреатите.

Материал и методы. В основу работы положены эксперименты на взрослых беспородных половозрелых собаках. Модель — острый панкреатит по способу В.М. Буянова и соавт. (1989). В контрольные сроки осуществляли забор крови, бронхоальвеолярный смыв, биопсию тканей легких. Исследовали свободнорадикальные процессы, фосфолипазную и протеазную активность, качественный и количественный состав липидов, коагуляционно-литическое состояние тканей, функциональное состояние сурфактанта, транскапиллярный обмен жидкости.

Результаты. При остром панкреатите установлено существенное нарушение транскапиллярного обмена жидкости в легких, функции и состава сурфактанта, что приводило к изменению дыхательной функции органа. Одними из ведущих патогенетических механизмов в каскаде реакций респираторного дистресс-синдрома являются нарушения липидного метаболизма и изменения тканевой коагуляционно-литической системы легких. Изменения метаболических процессов в тканевых структурах легких сопряжены с эндогенной интоксикацией, избыточной интенсификацией перекисного окисления липидов, повышением активности фосфо- липаз и протеаз.

Заключение. При остром панкреатите вследствие эндогенной интоксикации, повышенной фосфолипазной, протеолитической активности, интенсификации перекисного окисления липидов в легких развиваются изменения липидного метаболизма, модификация тканевой коагуляционно-литической системы. Эти изменения ведут к нарушению транскапиллярного обмена жидкости, изменениям функционально-композиционного состояния сурфактанта, что обусловливает развитие респираторного дистресс-синдрома.

ЖЕЛЧНЫЕ ПУТИ

86-92 64
Аннотация

Цель. Изучить функциональные и структурные нарушения в головном мозге при остром обтурационном холестазе, а также возможности их метаболической коррекции.

Материал и методы. На 26 наркотизированных собаках, разделенных на три серии, моделировали острый обту- рационный холестаз путем сдавления общего желчного протока. 1-я группа животных — холестаз без лечения. Во 2-й группе на 3-и сутки осуществляли декомпрессию общего желчного протока и в течение 5 сут вводили 0,9% раствор натрия хлорида 20 мл/кг. В 3-й группе после декомпрессии общего желчного протока дополнительно вводили мексидол 6,5 мг/кг и кортексин 10 мг/кг. В плазме и гомогенате мозга определяли содержание малонового диальдегида и каталазы. Проводили гистологическое исследование ткани мозга при х200 и х400

. Результаты. В 1-й группе на 10-е сутки содержание малонового диальдегида в гомогенате мозга было в 4,1 раза больше, уровень каталазы — в 4,3 раза меньше, чем у интактных животных. Структурные изменения характеризовались периваскулярным и перицеллюлярным отеком, редукцией капиллярного русла, вакуолизацией и атрофией нейронов. Во 2-й группе уровень малонового диальдегида в системном кровотоке и гомогенате головного мозга уменьшался в 2,15 и 1,2 раза, а содержание каталазы увеличивалось в 1,36 и 1,22 раза. Сохранялись структурные нарушения мозга. В 3-й группе уровень малонового диальдегида в системном кровотоке и гомогенате головного мозга на 10-е сутки уменьшался в 2,91 и 3,77 раза, а содержание каталазы увеличивалось в 1,57 и 4,76 раза (p < 0,001). Структурная нормализация сопровождалась возрастанием численности микрососудов, устранением вакуолизации и атрофии нейронов, уменьшением отека мозга.

Заключение. Применение мексидола и кортексина существенно уменьшает процессы свободнорадикального окисления в головном мозге и способствует нормализации структурных нарушений.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

93-104 111
Аннотация

В обзоре литературы проведен анализ состояния проблемы первичной профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у пациентов с портальной гипертензией. Рассмотрены основные взгляды на механизмы развития кровотечения, изучение которых играет важную роль в разработке патогенетически обоснованных мер первичной профилактики. Продемонстрирована роль точности диагностики состояния варикозно расширенных вен пищевода и желудка для прогнозирования риска кровотечения. Рассмотрены варианты первичной профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен с использованием медикаментозных, эндоскопических, хирургических и рентгенэндоваскулярных технологий. Дана характеристика различным медикаментозным средствам для первичной профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен в зависимости от характера основного заболевания и степени компенсации. Приведены сравнительные данные миниинвазивных методов первичной профилактики — эндоскопических, рентгенэндоваскулярных и традиционного медикаментозного лечения. Авторы обсуждают некоторые нерешенные проблемы первичной профилактики кровотечения у больных с внутрипеченочной и внепеченочной портальной гипертензией, а также при преимущественном распространении варикозных вен в желудке.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

105-108 93
Аннотация

Эхинококкоз и альвеококкоз являются тяжелыми паразитарными заболеваниями. Единственным способом радикального лечения является раннее хирургическое вмешательство. Описано редкое клиническое наблюдение сочетанного эхинококкоза и альвеококкоза печени. Приведены сведения из литературы, описано комплексное обследование, оперативное лечение пациента, морфологическое исследование.

109-112 88
Аннотация

Представлено клиническое наблюдение пациентки с гигантским новообразованием поджелудочной железы. Дана краткая литературная справка, детально описаны история заболевания, проведенное обследование и оперативное лечение. Адекватный объем обследования и оперативного вмешательства позволил получить хороший результат.

РЕФЕРАТЫ ИНОСТРАННЫХ ЖУРНАЛОВ

ЮБИЛЕЙ

НЕКРОЛОГ



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1995-5464 (Print)
ISSN 2408-9524 (Online)