Цель. Изучить основные факторы риска и влияние хирургической агрессии на развитие осложнений в послеоперационном периоде при хирургическом лечении больных циррозом печени и портальной гипертензией.
Материал и методы. Анализировали особенности раннего послеоперационного периода у 300 пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией. Выделены группы больных, в которых изучали влияние различных технических аспектов операций на результаты вмешательств. Также исследовали влияние изменений основных параметров нутритивно-метаболического статуса, центральной и портопеченочной гемодинамики, а также
кислородного режима тканей на развитие послеоперационных осложнений.
Результаты. Важную роль в развитии послеоперационных осложнений следует отвести технике оперирования, выбору оптимальной конструкции сосудистого анастомоза и композиции операций на желудке. Переносимость хирургического вмешательства обусловлена исходным уровнем компенсации заболевания. Хирургическая агрессия способствует уменьшению дефицита резервного потенциала и емкости компенсации в среднем на 10–15%. Под влиянием хирургической агрессии в зависимости от вида хирургического вмешательства и исходной тяжести хронической печеночной недостаточности могут развиваться нарушения нутритивно-метаболического статуса, центральной гемодинамики, портопеченочного кровообращения и некоторых параметров
кислородного режима тканей. Выявлено сопряжение и взаимное влияние выявленных нарушений основных направлений трофического гомеокинеза, несущего большую ответственность в развитии послеоперационных осложнений. Дезорганизация трофического гомеокинеза – важнейший инструмент, реализующий патологическое течение послеоперационного периода. Представлена гипотеза и универсальная схема общих путей патогенеза осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Заключение. Помимо техники операций послеоперационные осложнения у больных циррозом печени и портальной гипертензией являются результатом несоответствия, с одной стороны, между исходной тяжестью течения заболевания, степенью компенсации печеночной недостаточности и уровнем резервного потенциала организма, а с другой – требованиями, предъявляемыми организму хирургическим вмешательством.

Цель: улучшить результаты лечения больных с портальной гипертензией и кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка совершенствованием лечебно-диагностической тактики.
Материал и методы. Анализировали результаты лечения 440 пациентов с варикозно расширенными венами пищевода и желудка. У 367 больных портальная гипертензия была обусловлена циррозом печени и у 73 – внепеченочным портальным блоком. Эндоскопическое лигирование вен пищевода выполнено 114 пациентам, склерозирование вен пищевода – 196 больным, эндоскопическое лигирование вен желудка I типа – 62, скле-
розирование вен желудка II типа – 44. Спленэктомию выполнили 23 пациентам с изолированным варикозным расширением вен дна желудка.
Результаты. Для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка из эндоскопических вмешательств наиболее эффективной является склеротерапия. Применение отсроченного эндоскопического лигирования и склерозирования после первичного гемостаза зондом-обтуратором позволяет улучшить показатели применения методов и увеличить стойкий гемостатический эффект склеротерапии в пищеводе с 58,3 до 72,1%, в желудке – с 30 до 77,8%, лигирования в пищеводе – с 60 до 91,7%; в желудке – 92,9%. В профилактике рецидива кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка в плановом порядке гемостатический эффект склеротерапии в пищеводе составил 93,9%, в желудке – 100%; лигирования в пищеводе – 84,5%, в желудке – 91,7%. Эндоскопическое лигирование имеет преимущества в профилактике первого кровотечения как в пищеводе, так и в желудке. У больных с изолированным варикозным расширени-
ем вен дна желудка преимуществом обладает спленэктомия. Выживаемость и гемостатический эффект в течение 3 лет составили 100%.
Заключение. Результаты работы свидетельствуют о необходимости расширенной диагностики для принятия решения о возможности эндоскопических вмешательств при выявлении различных типов варикозно расширенных вен.

Цель. Провести сравнительный анализ результатов портосистемного шунтирования (ПСШ) с другими конкурирующими методами у больных циррозом печени.
Материал и методы. С 1976 по 2015 г. в отделении хирургии портальной гипертензии и панкреатодуоденальной зоны ПСШ в традиционном варианте выполнено 925 больным портальной гипертензией. Этиологическим фактором портальной гипертензии в 867 (94,3%) наблюдениях был цирроз печени, у 58 (5,7%) пациентов – внепеченочная форма портальной гипертензии.
Результаты. Анализ проведен в 3 группах исследования: 1-я группа – этап внедрения ПСШ (1976–1992); 2-я группа – этап внедрения парциальных анастомозов (1992–1998); 3-я группа – современный этап с внедрением ограничения портокавального сброса оригинальным способом и внедрение TIPS (1998–2015). Основным фатальным осложнением была печеночная недостаточность (>70% наблюдений). За последний период наблюдения на фоне профилактического шунтирования с сохранением гепатопетального кровотока летальность в ближайшем послеоперационном периоде уменьшилась до 2,7% при центральном шунтировании и до 3,9% при селективной декомпрессии.
Заключение. Для больных функциональных классов А и В в отсутствие ближайшей перспективы трансплантации выполнение традиционных операций селективного или центрального парциального ПСШ следует рассматривать в качестве актуальной альтернативы

Цель исследования – изучение динамики печеночной энцефалопатии после трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования.
Материал и методы. Анализировали результаты комплексного обследования 52 больных, пернесших TIPS. Для создания портосистемного шунта использовали самораскрывающиеся стенты 8–10 см, диаметром 8–10 мм и стент с покрытием PTFE.
Результаты. Наиболее частые осложнения TIPS – усиление печеночной энцефалопатии и дисфункция стента. Увеличение степени печеночной энцефалопатии после TIPS через 18 мес выявлено у 3 (10%) пациентов, проявления энцефалопатии были устранены и не оказывали влияния на качество жизни пациентов после выписки из стационара.
Заключение. Оценка степени энцефалопатии и соответствующий индивидуализированный подход к каждому пациенту в плане подбора терапии позволяют значительно уменьшить степень энцефалопатии в послеоперационном периоде, что также позволяет улучшить качество жизни пациентов.

Цель. Установить факторы долгосрочной выживаемости больных циррозом печени после селективных и парциальных портокавальных анастомозов.
Материал и методы. Различные виды портокавальных анастомозов выполнены 221 больному циррозом печени: дистальный спленоренальный анастомоз – 131 (59,3%) пациенту, парциальные анастомозы – 83 (37,6%), TIPS – 7. По шкале Child–Pugh больных класса А было 28,9%, класса В – 56,1%, класса С – 14,9%.
Результаты. В послеоперационном периоде пищеводные кровотечения развились у 13 (8,3%) больных. Тромбоз мезентерикокавального Н-анастомоза диагностирован в 6 наблюдениях. Тромбоза других портокавальных анастомозов более чем за 10 лет не было. Послеоперационная летальность составила 4,1% (класс С по Child–Pugh). Продолжительность жизни определялась степенью печеночной дисфункции. Однолетняя выживаемость пациентов класса А составила 98,7 ± 1,3%, трехлетняя – 87,1 ± 3,2%, пятилетняя – 66 ± 6,8%, десятилетняя – 34,1 ± 6,7%, медиана – 87 мес. Показатели выживаемости в классе В: 1 год – 86,5 ± 3,5%, 3 года – 67,4 ± 3,7%, 5 лет – 46,6 ± 4,4%, 10 лет – 23,2 ± 5,6%, медиана – 64 мес (p = 0,01). Больные класса С демонстрировали наихудшие показатели (p = 0,001). Шкала Child–Pugh характеризовалась низкой прогностической точностью (с-statistic = 0,70). Ведущие прогностические факторы долгосрочной выживаемости – отсутствие асцита, скорость кровотока по воротной вене >600 мл/мин (с-statistic = 0,81), объем печени >1200 см3 (с-statistic = 0,80), скорость плазменной элиминации индоцианового зеленого >8 %/мин (с-statistic = 0,82).
Заключение. Селективные и парциальные портокавальные анастомозы обеспечивают эффективную декомпрессию воротной системы и надежную профилактику пищеводно-желудочных кровотечений. Выполнение оперативной декомпрессии воротной системы с учетом предикторов выживаемости способствует улучшению результатов лечения больных циррозом печени

Цель. Улучшить результаты лечения больных с различными вариантами синдрома портальной гипертензии на основании внедрения в клиническую практику новых диагностических технологий и дифференцированного подхода к выбору методов хирургического лечения.
Материал и методы. Анализировали результаты лечения 65 больных портальной гипертензией с 2006 по 2013 г. У 57 (87,7%) больных был цирроз печени, у 8 (12,3%) выявлена внепеченочная портальная гипертензия. В плановом порядке оперировано 37 больных, экстренно – 28. У 28 больных циррозом печени при ангиографии изучены особенности архитектоники сосудистого русла при диффузных поражениях паренхимы органа. В 23 наблюдениях выполнено УЗИ вен пищевода и желудка в режиме 3D, в 30 – термография передней брюшной стенки.
Результаты. Характер ангиоархитектоники печени позволяет с определенной долей объективности оценить степень сосудистой компенсации и прогнозировать вероятность гастроэзофагеальных кровотечений. УЗИ в режиме 3D позволяет проводить неинвазивный мониторинг состояния пациента в послеоперационном периоде, а термография дает дополнительную объективную информацию о степени развития коллатерального кровотока по сосудам передней брюшной стенки.
Заключение. После плановых операций портокавального шунтирования осложнения развиваются в 27,3% наблюдений, послеоперационная летальность составляет 4,5%. После планового прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка осложнения отмечали в 33,3% наблюдений, летальных исходов не было. Среди экстренно оперированных частота осложнений составила 57,1%, послеоперационная летальность – 35,7%.

Цель: оценить эффективность одномоментных комбинированных операций у пациентов с синхронными метастазами колоректального рака в печени.
Материал и методы. Резекции печени выполнены 35 пациентам. 17 больным с синхронными метастазами (основная группа) выполнили одномоментные комбинированные операции: удаление первичной опухоли и метастазов печени во время одного хирургического вмешательства. 18 пациентам контрольной группы с метахронными метастазами выполнены изолированные резекции печени. Как в основной, так и в контрольной группе преобладали обширные резекции печени.
Результаты. Послеоперационной летальности не было в обеих группах. Средняя продолжительность операции в основной группе составила 230 мин, превысив аналогичный показатель в контрольной группе на 75 мин. Частота осложнений в основной группе больных оказалась незначительно выше за счет общехирургических осложнений. Преобладали нагноение послеоперационной раны и лимфорея. Средняя продолжительность
послеоперационного периода в основной группе на 2 койко-дня превысила показатель контрольной группы. Медиана продолжительности жизни больных основной группы составила 37 мес, контрольной – 32 мес.
Заключение. Применение одномоментных комбинированных операций у пациентов с синхронными метастазами колоректального рака в печени сопровождается приемлемой частотой послеоперационных осложнений и обнадеживающими отдаленными результатами и поэтому выглядит весьма обоснованным и перспективным

Введение. К доброкачественным опухолям поджелудочной железы (ПЖ) могут быть отнесены внутрипротоковые папиллярно-муцинозные опухоли, муцинозные кистозные опухоли, серозная цистаденома, солиднопсевдопапиллярная опухоль и нейроэндокринные опухоли (НЭО), чаще всего инсулиномы. Эволюция таких органосберегающих вмешательств, как энуклеация, центральная резекция (ЦР) ПЖ и дуоденумсохраняющая тотальная или частичная резекция головки ПЖ (ДСРГПЖ), демонстрирует их эффективность при доброкачественных опухолях ПЖ.
Цель. Оценить возможности хирургического лечения доброкачественных опухолей ПЖ локальной резекцией, базируясь на существующих показаниях к оперативному лечению, анализе ранних послеоперационных осложнений и отдаленных результатов.
Результаты. Энуклеация опухоли рекомендуется для всех манифестных нейроэндокринных новообразований размером до 3 см при отсутствии контакта с протоком поджелудочной железы. Этот метод применялся в основном при НЭО и реже при кистозных опухолях. Порядка 20% энуклеаций выполнены минимально инвазивным доступом. Тяжелые хирургические послеоперационные осложнения, потребовавшие повторных вмешательств, отмечены в 11% наблюдений, панкреатическая фистула – в 33% наблюдений, госпитальная
летальность составила менее 1%. Основными преимуществами энуклеаций являются низкий уровень послеоперационных осложнений и очень низкая госпитальная летальность. Две трети ЦР выполнены пациентам с манифестными кистозными опухолями и 1/3 – при НЭО. Высокая частота панкреатических фистул и тяжелых послеоперационных осложнений связана с обработкой проксимальной культи ПЖ. Госпитальная летальность 0,8% является преимуществом этой операции. ДСРГПЖ в 50% наблюдений применена в виде тотальной
резекции головки с сегментарной резекцией перипапиллярной зоны двенадцатиперстной кишки и интрапанкреатической части общего желчного протока. У 2/3 этих больных были манифестные или бессимптомные кистозные опухоли и у 10% – НЭО. Основным преимуществом этих операций по сравнению с панкреатодуоденальной резекцией (ПДР) является сохранение в большей степени экзо- и эндокринной функций и госпитальная летальность менее 0,5%. Уровень доказательности для энуклеаций и ЦР низкий в связи с ретроспективной оценкой данных и отсутствием результатов контрольных исследований. Преимущества ДСРГПЖ перед ПДР были показаны результатами 9 проспективных контролируемых исследований, 3 исследований “случай–контроль” и двумя ретроспективными контролируемыми исследованиями.
Заключение. При использовании энуклеаций, ЦР, тотальных и частичных ДСРГПЖ отмечаются низкий уровень послеоперационных осложнений и очень низкая госпитальная летальность. Основным преимуществом ограниченных резекций является сохранение экзо- и эндокринной функций ПЖ и перипанкреатических тканей.

Цель: определить критерии эффективности, продолжительности и целесообразности применения только миниинвазивного лечения деструктивного панкреатита в фазе гнойно-некротических осложнений.
Материал и методы. Исследование основано на результатах лечения 115 больных c гнойно-некротическими осложнениями деструктивного панкреатита. Пациенты были разделены на две группы. В 1-й группе 33 (28,7%) пациентам первым этапом выполняли традиционное вмешательство. Во 2-й группе 82 (71,3%) больным хирургическое лечение начинали с миниинвазивных чрескожных вмешательств.
Результаты. В 1-й группе осложнения в послеоперационном периоде выявили у 6 (18%) больных: в 5 наблюдениях – аррозивное кровотечение, в 1 – толстокишечный свищ. Летальность среди пациентов средней тяжести составила 39,3%. Среди больных с тяжелым состоянием летальность составила 36,3%. Во 2-й группе осложнения выявили в 19 (23%) наблюдениях: аррозивное кровотечение – у 5 больных, толстокишечный свищ – у 11,
панкреатический свищ – у 3. Общая летальность составила 23%. Летальность во 2-й группе была в 2 раза меньше, а продолжительность стационарного лечения практически в 1,5 раза больше.
Заключение. У больных с гнойно-некротическими осложнениями деструктивного панкреатита первым этапом всегда возможно выполнить миниинвазивные вмешательства под контролем ультразвукового исследования и рентгентелевидения. Однако при сохраняющейся интоксикации необходимо уточнить показания к адекватной некрсеквестрэктомии открытым или эндовидеохирургическим доступом.

Цель. Установить эффективность селективного вазоконстриктора терлипрессина в уменьшении операционной кровопотери при обширных абдоминальных вмешательствах.
Материал и методы. Сформированы 2 группы больных, сопоставимых по основным клинико-диагностическим параметрам. В I (контрольную) группу включили 30 пациентов, во II – 38 больных, которым выполнены различные вмешательства – резекция печени, резекция поджелудочной железы, билиодигестивные реконструктивные вмешательства, спленэктомия при “большой” селезенке. Изучали величину интраоперационной кровопотери и ряд параметров, характеризующих течение послеоперационного периода. Для уменьшения
кровопотери пациенты II группы наряду с общепринятыми мерами получали терлипрессин (Реместип®) 1000–3000 мкг внутривенно болюсно по разработанному алгоритму.
Результаты. На основании анализа полученных данных установлен оптимальный алгоритм применения терлипрессина (Реместип®), позволяющий уменьшить интраоперационную кровопотерю. За 30 мин до операции вводят 1000 мкг Реместипа, повторяют введение препарата в дозе 500–1000 мкг при установлении резектабельности. При продолжительности операции более 4 ч дополнительно вводят 1000 мкг терлипрессина. Наиболее показательно уменьшение кровопотери при повторных билиодигестивных реконструктивных вмешательствах – 484,2 ± 36,1 мл и 352,8 ± 22,5 мл (р < 0,01) соответственно, а также при удалении так называемой большой селезенки, осложняющей течение гематологических заболеваний и портальной гипертензии, – 560,4 ± 76,2 мл и 314,2 ± 38,8 мл в сравниваемых группах (р < 0,01).
Заключение. Определяющим фактором уменьшения кровопотери при абдоминальных вмешательствах является хирургическая техника. Однако при некоторых вмешательствах медикаментозная редукция кровопотери препаратами терлипрессина (Реместип®) весьма эффективна. Периоперационное сопровождение операций на органах верхнего этажа брюшной полости селективными вазоконстрикторами группы терлипрессина у пациентов с портальной гипертензией следует считать обязательным  

Представлены редкие клинические наблюдения диагностики и успешного хирургического излечения аневризм селезеночной артерии (АСА). На основании результатов комплексного обследования в трех наблюдениях диагностирована истинная АСА атеросклеротического генеза без клинических проявлений. В одном наблюдении обнаружена ложная аневризма, в анамнезе у пациента был острый панкреатит. В диагностике АСА наиболее информативны КТ, целиакография, эндо-УЗИ. Сопоставление результатов этих методов позволяет наиболее точно поставить диагноз и определить тактику лечения. Своевременная операция позволяет
предотвратить фатальные осложнения АСА

Приведены клинические наблюдения различных заболеваний желчных протоков, в том числе холангиокарциномы, развившихся на фоне хронических заболеваний и стриктур гепатопанкреатодуоденальной зоны. Отражены сложности инструментальной диагностики на ранней стадии заболевания. Впервые при этом заболевании с диагностической целью применен метод зондовой конфокальной лазерной эндомикроскопии, позволивший во всех наблюдениях уточнить и верифицировать диагноз. Описан метод исследования, его результаты сопоставлены с другими методами диагностики. Авторы предполагают, что при диагностике заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны метод зондовой конфокальной лазерной эндомикроскопии может иметь решающее значение при неэффективности или малой информативности других методов.

Представлено необычное наблюдение успешной рентгенэндоваскулярной окклюзии внепеченочной артериопортальной фистулы у пациента с циррозом печени, портальной гипертензией, рецидивирующим кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, несмотря на лигирование и перенесенную спленэктомию. Через 6 мес после эндоваскулярной процедуры отмечено отсутствие соустья и признаков портальной гипертензии. В течение 5 лет наблюдения пациент остается практически здоровым. Приведены сведения об этиологии, патогенезе заболевания, краткий обзор литературы

В статье приведен хронологический обзор развития хирургии поджелудочной железы с указанием авторов, их подходов к проблеме лечения, разработки и внедрения хирургических вмешательств, которые отображают исторические этапы развития гепатопанкреатобилиарной хирургии.

Рецензия на книгу: М.В. Данилов, В.Г. Зурабиани, Н.Б. Карпова ”Осложнения минимально инвазивной хирургии. Хирургическое лечение осложнений минимально инвазивных вмешательств на желчных путях и поджелудочной железе. Руководство для врачей”

Профессор Феруз Гафурович Назыров К 65-летию со дня рождения

Николай Николаевич Велигоцкий К 75-летию со дня рождения

Игорь Николаевич Гришин