Гарик Ваганович Манукьян – редактор раздела

Цель. Разработать систему оценки степени компенсации заболевания и алгоритм выбора метода хирургического лечения больных циррозом печени и портальной гипертензией.
Материал и методы. У 166 больных циррозом печени и портальной гипертензией изучены основные параметры нутритивно-метаболического статуса, центральной гемодинамики, портопеченочного кровообращения, кислородного режима тканей и важнейших клинических синдромов (асцит, желтуха, печеночная энцефалопатия) в зависимости от тяжести течения и степени компенсации заболевания. Результаты. С нарастанием тяжести течения заболевания в группах А, В и С по Child происходит усиление интенсивности катаболизма и дезорганизация аминокислотного обмена. Это сопровождается увеличением белкового дефицита в соматическом и висцеральном белковых отделах организма, формированием среднетяжелых и тяжелых форм недостаточности питания. Параллельно происходят компенсаторные изменения в цент ральной гемодинамике: переход с нормокинетического типа кровообращения в группе А на гиперкинетический в группе В, “поломка” компенсации с формированием гипокинетического типа кровообращения в группе С. Это сопровождается изменениями в портопеченочном кровообращении и отражается на функциональном состоянии печени. Предложена гипотеза прогрессирования печеночной недостаточности с формированием пяти функциональных классов. В патогенезе печеночной недостаточности важную роль играют нарушения трофического гомеокинеза, поддерживающего формирование порочного круга. На основе полученных данных выделены дополнительные группы, характеризующие переход из одного функционального класса в другой. Дана количественная объективизация изменений основных параметров, характеризующих
тяжесть течения заболевания, что позволило модифицировать систему оценки резервного потенциала больных циррозом печени и портальной гипертензией. На основе этой классификации предложен алгоритм выбора метода хирургического лечения этих пациентов.Заключение. Предлагаемая классификация степени компенсации заболевания у больных циррозом печени и портальной гипертензией не является альтернативой популярным прогностическим системам, но дополняет их в трудных для оценки резервного потенциала и для выбора хирургического лечения клинических ситуациях. Классификация позволит сравнивать полученные результаты при оценке эффективности тех или иных
методов лечения.

Цель. Оценить результаты применения дистального спленоренального анастомоза (ДСРА) у больных циррозом печени старшей возрастной группы.
Материал и методы. В исследование включили 285 больных циррозом печени с портальной гипертензией трех возрастных групп: до 30 лет, 31–49 лет и старше 50 лет. Всем больным выполнено селективное портосистемное шунтирование.
Результаты. При соблюдении показаний к шунтированию для больных циррозом печени возраст пациентов старше 50 лет не сопровождается большим риском развития специфических постшунтовых осложнений. Частота умеренной и тяжелой печеночной недостаточности составила 7,6% в группе до 50 лет и 13,6% в группе старше 50 лет. Латентная и клиническая формы печеночной энцефалопатии выявлены у 57,1 и 66,7% больных соответственно. Частота нарастания асцита отличалась незначительно – 14,1 и 13,6%. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка в раннем периоде после ДСРА развилось у 5,7% пациентов до 50 лет и у 4,5% больных старше 50 лет.
Заключение. ДСРА в настоящее время является доминирующим и выполняется более чем в 50% наблюдений. Для старшей возрастной группы или в условиях низкого компенсаторного резерва гепатоцитов на фоне цирроза печени этот тип шунтирования остается приоритетным, а порой и единственным способом декомпрессии системы воротной вены.

Цель. Изучить особенности портосистемной гемодинамики (ПСГ) до и после трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования у больных портальной гипертензией (ПГ) цирротического генеза, а также влияние ПСГ на развитие осложнений, свойственных ПГ, а именно кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, асцита, гепаторенального синдрома. Материал и методы. Операция выполнена 136 пациентам с осложненной портальной гипертензией, обусловленной циррозом печени. Хирургическую анатомию сосудистой системы печени и воротную гемодинамику изучали при КТ-спленопортографии, ангиографии воротной и печеночных вен, УЗИ с ЦДК системы ворот-
ной вены. Результаты операции оценивали с периодичностью в 3–6 мес. Результаты. Изучена ангиоархитектоника воротной вены и печеночных вен в контексте предстоящей операции. Разработан алгоритм создания внутрипеченочного портосистемного канала, имеющего заданное хирургом направление, что позволяет добиться оптимальных параметров гемодинамики в шунте. Установлено достоверное снижение давления в воротной вене и портосистемного венозного градиента после оперативного вмешательства. Учет анатомических особенностей сосудов печени при формировании внутрипеченочного
шунта позволяет добиться стойкой и длительной портальной декомпрессии даже в условиях выраженного цирротического процесса. Заключение. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование позволяет эффективно уменьшить давление в системе воротной вены, нормализовать показатели портосистемной гемодинамики и в значительной мере способствовать предотвращению осложнений, обусловленных портальной гипертензией.

Цель. Улучшение результатов хирургического лечения больных с синдромом портальной гипертензии. Материал и методы. Обследовано 169 больных с синдромом портальной гипертензии, оперированных в плановом порядке. У 100 больных был цирроз печени, у 69 – внепеченочная портальная гипертензия. Всем больным планировали портокавальное шунтирование. Больным циррозом печени выполняли только селективное портокавальное шунтирование, при внепеченочной портальной гипертензии – максимальное шунтирование
мезентерикокавальным или спленоренальным анастомозом “бок в бок” или Н-типа.  Результаты. Селективное портокавальное шунтирование выполнено 24 больным, 76 – гастротомия с прошиванием варикозно расширенных вен пищевода и желудка. При внепеченочной портальной гипертензии 43 пациентам сформирован портокавальный анастомоз, 26 – прошиты варикозно расширенные вены пищевода и желудка. От шунтирующих операций отказались ввиду высокой степени активности процесса в печени,
наличия энцефалопатии, признаков сердечной недостаточности, а также с учетом данных УЗИ и КТ сосудов воротной системы. Удовлетворительные непосредственные результаты получены у 97% больных, летальность составила 0,8%. Заключение. Для оптимизации выбора метода хирургического лечения больных портальной гипертензией необходим поэтапный протокол дооперационного обследования: отбор пациентов на основании клиниколабораторных данных, изучения центральной гемодинамики и неврологического статуса. Необходимо определить гемодинамические и топографические особенности для прогнозирования возможности выполнения различных видов портокавального анастомоза с помощью УЗИ и КТ с 3D-реконструкцией сосудов воротной и кавальной системы, уточнить тип и объем хирургического вмешательства в зависимости от интраоперационных данных.

Внепеченочный тромбоз воротной вены – вторая по частоте причина портальной гипертензии после цирроза печени. Факторы риска тромбоза разделяют на системные: наследственные и приобретенные тромбофилии (60–70%); и локальные: воспалительные заболевания брюшной полости, травмы, операции и пр. (20–40%). Проявления острого тромбоза, как правило, малосимптомны, и он остается недиагностированным до развития
осложнений портальной гипертензии: варикозных кровотечений, портальной билиопатии и пр. Рекомендовано как можно более раннее начало антикоагулянтной терапии, по меньшей мере в течение 3 мес. У больных с портальной каверномой длительная (вплоть до пожизненной) антикоагулянтная терапия направлена на предупреждение рецидива и распространения тромбоза, особенно при тромбофилии. Портокавальное шунтирование
является наиболее радикальным методом лечения, избавляя больного от варикозных кровотечений и других осложнений. Проявления печеночной энцефалопатии являются редким явлением и носят субклинический характер. Эндоскопическое лигирование и склеротерапия являются эффективным методом первичной и вторичной профилактики варикозных кровотечений и должны быть дополнены назначением неселективных
β-адреноблокаторов. Высокая толерантность к кровотечениям и высокий уровень выживаемости больных объясняются сохранной функцией печени. Летальность среди пациентов (уровень 5-летней летальности – ниже 10%) связана большей частью с сопутствующей патологией, а не с осложнениями портальной гипертензии

Цель исследования. Оценка ближайших и отдаленных результатов трансплантации печени при синдроме портальной гипертензии в Республике Беларусь.Материал и методы. В ретроспективное исследование включены результаты 256 первичных трансплантаций,
выполненных по поводу портальной гипертензии. Группу сравнения составили 30 трансплантаций печени, проведенных по поводу фульминантной печеночной недостаточности (n = 14), нерезектабельного альвеококкоза печени (n = 6) и новообразований (n = 10). Результаты. Основная и контрольная группы не различались по частоте сосудистых, билиарных и инфекционных осложнений. Частота острого отторжения в сравниваемых группах отличалась: после трансплантации печени по поводу цирротической и надпеченочной портальной гипертензии она составила 8,6% (22 из 256) и  ассоциировалась преимущественно с трансплантацией по поводу цирроза печени вирусного генеза, а в группе сравнения – 20% (6 из 30) (р = 0,05). Расчетный показатель трехгодичной выживаемости пациентов после трансплантации по поводу портальной гипертензии составил 88,4%, в группе сравнения – 90% (p = 0,9). Заключение. Трансплантация печени является радикальным и высокоэффективным методом лечения пациентов с синдромом портальной гипертензии. Наличие тромбоза воротной вены у этой группы пациентов не является противопоказанием к трансплантации печени.

Цель: провести сравнительный анализ описторхозных и непаразитарных абсцессов печени.
Материал и методы. Анализировали 46 больных описторхозными и 43 – непаразитарными абсцессами печени. Результаты. В Томской области, гиперэндемичной по описторхозу, описторхозные гнойники печени встречаются в 3 раза чаще непаразитарных (2,65 и 0,85% соответственно), развиваются при длительной (13,2 ± 2,4 года) и массивной инвазии вследствие нагноения холангиоэктазов и кист печени. В 58,1% наблюдений их выявляют на фоне внепеченочного холестаза, в 93,5% наблюдений они носят холангиогенный характер. Они преимущественно множественные – 58,1% (в том числе милиарные в 7%), небольших размеров (65,1%), локализуются в SVII и SVI. У больных чаще (p < 0,05) наблюдаются желтуха (53,5%), гепатомегалия (88,4%), острая печеночно-почечная недостаточность (30,2%), кожные высыпания (86,0%), эозинофилия. В 15,2% наблюдений гнойники были рецидивными. Основной метод диагностики – УЗИ, позволяющее с точностью до 96–100% верифицировать патогномоничные для описторхоза признаки, число, размеры, локализацию гнойников, типы их в зависимости от преобладания инфильтративных или деструктивных процессов, отсутствие капсулы. При инфильтративных и милиарных абсцессах применяли внутрипортальные инфузии лекарственных и других препаратов, назобилиарную или транспапиллярную санацию билиарной системы. При сформировавшихся гнойниках пункционные методы неэффективны, показаны открытое вскрытие и дренирование, а также
резекция печени. Две трети больных нуждались в холецистэктомии, восстановлении пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку холедоходуоденостомией ввиду характерных протяженных стриктур большого сосочка двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока, наружном дренировании протоков для санации их от инфекции и гельминтов.
Заключение. Описторхозные абсцессы печени холангиогенного происхождения, чаще множественные. Кли ническая картина характеризуется большей тяжестью. В лечении преимущественно показаны открытые методы, в том числе резекция печени.

Цель: оценить морфофункциональные изменения печени крыс после резекции левой доли с использованием гемостаза холодной (неравновесной) плазмой. Материал и методы. Эксперимент проводили на 30 лабораторных крысах-самцах, 6 групп исследования:
5 интактных животных, по 5 животных в группах, на 3, 5, 7, 14, 30-е сутки после резекции левой доли печени и коагуляции холодной плазмой. Контролировали биохимические показатели крови, коагулограмму, выполняли гистологическое исследование печени животных. Результаты. В ранние сроки увеличиваются активность АсАТ, α-амилазы, ЩФ, уровень глюкозы, мочевины, что свидетельствует о повреждении печени. К 30-м суткам активность АсАТ уменьшается – свидетельство восстановления клеток паренхимы печени. Незначительное повышение активности α-амилазы и ЩФ на 30-е сутки связано с сохраняющейся общей реакцией организма на оперативное вмешательство. Удельный объем
гепатоцитов с признаками дистрофии, число гепатоцитов с некротическими изменениями в 1 мм2, плотность инфильтрата в 1 мм2 и удельный объем соединительной ткани увеличиваются, а затем постепенно уменьшаются к 30-м суткам. Это свидетельствует о развитии деструктивного процесса и постепенном его стихании к 30-м суткам. Удельный объем двуядерных гепатоцитов в ранние сроки уменьшается, а к 30-м суткам увеличива-
ется – свидетельство снижения и дальнейшего увеличения к 30-м суткам регенераторного процесса. Заключение. Холодноплазменная коагуляция при резекции печени приводит к быстрой и эффективной остановке кровотечения. Воздействие холодной плазмы не приводит к каким-либо клинически значимым изменениям в работе органа

Цель. Повышение эффективности рентгенхирургического лечения послеоперационных осложнений (наружные желчные и дуоденальные свищи, абдоминальные скопления желчи).
Материал и методы. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия при нерасширенных желчных протоках выполнена 11 пациентам. Необходимость наружного желчеотведения была обусловлена несостоятельностью культи двенадцатиперстной кишки у 5 пациентов после резекционных вмешательств на желудке, наличием наружного желчного свища после хирургического вмешательства на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках у 3 пациентов и тяжелым панкреонекрозом в 3 наблюдениях. Результаты. Наружное желчеотведение позволило устранить дуоденальные свищи консервативно у 5 пациен-
тов, желчные свищи у 3 пациентов с ятрогенным повреждением общего желчного протока. В 3 наблюдениях холангиостомический дренаж осуществлял наружное желчеотведение у пациентов с тяжелым панкреонекрозом. Два осложнения антеградной холангиостомии – подкапсульная гематома печени и портобилиарная фистула были эффективно ликвидированы миниинвазивными методами: выполнено чрескожное дренирование гематомы и разобщение портобилиарной фистулы пломбировкой внутрипеченочного канала.
Заключение. Антеградная холангиостомия в условиях нерасширенных желчных протоков отличается от традиционной, зачастую предполагает предварительное контрастирование желчных протоков любым доступным способом и требует строгого соблюдения технологии

Цель – изучение частоты острого панкреатита на фоне камня большого сосочка двенадцатиперстной кишки и оценка особенностей клинического течения патологического процесса. Материал и методы. Признаки камня большого сосочка двенадцатиперстной кишки верифицированы у 189 больных 22–94 лет. У 121 пациента подтвержден ущемленный конкремент. В 14 наблюдениях в анамнезе была желтуха, также 14 пациентов ранее лечились в стационаре по поводу острого панкреатита (2 – с панкреонекрозом). Во всех наблюдениях отмечен болевой синдром. При обследовании применяли УЗИ и ЭГДС. Результаты. Камень большого сосочка двенадцатиперстной кишки удалось увидеть при УЗИ лишь в 58,4% наблюдений, в 92,6% эндоскопически подтверждены два и более патологических признака в области сосочка и парапапиллярно. Течение заболевания в 112 (59,3%) наблюдениях осложнилось острым панкреатитом, в 33 – панкреонекрозом, в 133 (70,4%) наблюдениях – клинико-инструментальными признаками билиарного стаза, в 62 (32,8%) – холангитом. У 79 пациентов острый панкреатит развился на фоне ущемленного конкремента. В 21 (63,6%) наблюдении из 33 при панкреонекрозе выявлено субтотальное и тотальное поражение поджелудочной железы. У 13 (39,4%) больных панкреонекрозом верифицированы гнойные осложнения, у 21 (63,6%) из 33 – признаки полиорганной недостаточности. Общая летальность при панкреонекрозе на фоне камня большого сосочка двенадцатиперстной кишки составила 36,4%. Заключение. Камень большого сосочка двенадцатиперстной кишки более чем в половине наблюдений осложнился острым панкреатитом, а почти у каждого пятого пациента – панкреонекрозом. Более чем у половины больных отмечается тяжелое течение заболевания. В связи с этим необходимо стремиться к улучшению качества диагностики и незамедлительному разрешению острой блокады большого сосочка двенадцатиперстной кишки

Цель. Оценить возможности устройства TurboHawk в получении материала для гистологического исследования и восстановлении проходимости стентов желчных протоков.
Материал и методы. Биопсия из желчных протоков при помощи устройства TurboHawk была выполнена 5 пациентам. Двум пациентам, перенесшим стентирование, предпринята попытка восстановить проходимость обтурированных стентов желчных протоков. Двое больных ранее перенесли гемигепатэктомию. В двух наблюдениях ранее выполненная биопсия была неинформативна. Результаты. Во всех наблюдениях удалось получить достаточное количество материала для гистологического и иммуногистохимического исследования. Трем пациентам был установлен диагноз протоковой аденокарциномы. Восстановить адекватный пассаж желчи пациентам с обтурированными стентами не удалось вследствие
конструктивных особенностей устройства. Заключение. Устройство TurboHawk позволяет забирать достаточное количество материала для гистологического исследования и может стать альтернативой эндоскопической петлевой биопсии при невозможности ее выполнения.

Цель. Сравнительная оценка непосредственных результатов панкреатодуоденальной резекции с учетом выбранного способа реконструктивного этапа и варианта панкреатоеюноанастомоза. Материал и методы. В работе представлен анализ хирургического лечения 206 больных с обструктивными заболеваниями структур панкреатодуоденальной зоны, которым выполнена панкреатодуоденальная резекция
с 1991 по 2014 г. Выполняли два способа реконструктивного этапа: с формированием панкреатоеюноанастомоза, билиодигестивного анастомоза, гастроэнтероанастомоза на одной петле тощей кишки и с формированием анастомозов на изолированных петлях тощей кишки. Выбор варианта панкреатоеюноанастомоза при панкреатодуоденальной резекции зависел от размеров поперечника культи поджелудочной железы и диаметра тощей кишки, а также состояния паренхимы поджелудочной железы и протока поджелудочной железы.
Результаты. В 198 (96,1%) наблюдениях выполнен реконструктивный этап панкреатодуоденальной резекции с формированием анастомозов на одной петле тощей кишки, в 8 (3,9%) наблюдениях применен разработанный способ реконструктивного этапа с формированием анастомозов на изолированных петлях тощей кишки.
Панкреатоеюноанастомоз “конец в конец” выполнен 183 (88,8%) больным, панкреатоеюноанастомоз “конец в бок” – 19 (9,2%), панкреатохолецистоанастомоз – 4 (1,9%). Панкреатоеюноанастомоз с обворачивающей пластикой линии анастомоза серповидной связкой печени применен 4 (1,9%) пациентам. Заключение. Дифференцированный подход к выбору варианта панкреатоеюноанастомоза позволил уменьшить число осложнений, связанных с несостоятельностью панкреатоеюноанастомоза. При мягкой, “сочной” поджелудочной железе и высоком риске несостоятельности панкреатоеюноанастомоза предпочтительнее применять бандажный способ укрытия панкреатоеюноанастомоза

Cолидно-псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы является редким высокодифференцированным злокачественным новообразованием, характеризующимся относительно благоприятным клиническим течением. Наиболее часто она встречается у женщин 20–30 лет. Cолидно-псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы не имеет специфических клинических проявлений. Лучевая диагностика (УЗИ, КТ, МРТ)
определяет характерные для этой опухоли изменения, такие как как гетерогенность и гиповаскуляризованность, отражает солидные и кистозные компоненты новообразования. Отдельные доклады описывают экстраорганное расположение солидно-псевдопапиллярной опухоли поджелудочной железы. Основным методом лечения является операция. Протяженность резекции поджелудочной железы зависит от расположения и размера опухоли. В случае злокачественного течения заболевания химиотерапия и лучевая терапия должны
быть обсуждены

В работе представлено редкое клиническое наблюдение билиарного папилломатоза, ставшего причиной стриктуры внепеченочных желчных протоков и механической желтухи. Подробно освещены дифференциальная диагностика заболевания, особенности рентгенэндобилиарных вмешательств, предложен не описанный ранее способ лечения, состоящий в сочетанном системном и внутрипротоковом применении отечественного противоопухолевого препарата из группы алкилирующих средств – проспидина. Благодаря такому лечебному подходу удалось избавить пациента от стриктуры, удалить холангиостомические дренажи, получить благопри-
ятные отдаленные результаты

Цель. Проиллюстрировать сложность идентификации микробов-возбудителей катетер-ассоциированной инфекции желчевыводящих путей, показать различия в чувствительности к антибиотикам микроорганизмов, находящихся в биопленочной и планктонной формах.
Материал и методы. Пациент с псевдокистой головки поджелудочной железы, осложненной механической желтухой, оперирован двухэтапно. Выполнена холецистостомия под контролем УЗИ, в дальнейшем – холецистэктомия, резекция головки поджелудочной железы с формированием цистопанкреато- и гепатикоеюноанастомоза на выключенной петле тощей кишки, дренирование общего желчного протока через культю пузырного протока. Течение послеоперационного периода осложнилось рецидивирующим холангитом. Проведен микробиологический анализ отделяемого по дренажу с определением чувствительности к антимикробным препаратам традиционным способом. Поверхность дренажа исследована с помощью сканирующей электронной микроскопии. Для идентификации возбудителей использована масс-спектрометрия. Осуществлено моделирование биопленок на основе изолятов, выделенных с катетера, определена чувствительность микроорганизмов в составе биопленки. Результаты. При исследовании отделяемого по дренажу выделены Pseudomonas aeruginosa и Candida аlbicans. На поверхности дренажа выявлена биопленка, образованная не только двумя перечисленными возбудителями, но и микроорганизмами семейства Streptococcaceae. Штамм P. aeruginosa был не способен образовывать биопленку, но мог “встраиваться” в биопленку, сформированную C. albicans. В составе биопленки синегной-
ные палочки и кандиды утратили чувствительность к антимикробным препаратам, имевшуюся при существовании их в планктонной форме. Заключение. Установка катетера в желчные протоки связана с формированием на его поверхности биопленки. Рутинное микробиологическое исследование не всегда позволяет оценить спектр микробов-возбудителей. Традиционно определяемая чувствительность к антибиотикам планктонных форм не соответствует таковой при нахождении микроорганизмов в биопленке. Наружное желчеотведение ликвидирует холестаз, но не бактериохолию. Адекватное лечение инфекции желчевыводящих путей возможно при учете всех перечисленных факторов, важнейшим условием является восстановление оттока желчи в тонкую кишку.

В статье приведен хронологический обзор развития хирургии желчных путей с указанием авторов, их подходов к проблеме лечения, разработки и внедрения хирургических вмешательств, которые отображают исторические этапы развития гепатопанкреатобилиарной хирургии

Владимир Петрович Глабай К 70-летию со дня рождения

Памяти академика Мухтара Алиева