Цель. Оценить информативность конфокальной лазерной эндомикроскопии с прицельной биопсией в верификации характера стриктур внепеченочных желчных протоков.

Материал и методы. В исследование включили 28 пациентов со стриктурами внепеченочных желчных протоков. Ретроградное вмешательство дополняли конфокальной лазерной эндомикроскопией с последующей прицельной биопсией. Результаты лазерной эндомикроскопии и биопсии сравнивали с окончательным диагнозом после операции и морфологического исследования, результатами наблюдения за пациентами в течение 1–4 лет при проведении эндоскопического лечения по поводу доброкачественных заболеваний.

Результаты. Диагностическая чувствительность, диагностическая специфичность и общая точность метода в дифференциальной диагностике стриктур общего желчного протока составили 91,7, 93,7 и 92,8% соответственно. Осложнения отмечены в 1 (3,6%) наблюдении – острый отечный панкреатит.

Заключение. Конфокальная лазерная эндомикроскопия является новым методом, позволяющим прижизненно оценить изменения слизистой оболочки на микроскопическом уровне. Несмотря на техническую сложность, применение метода не сопровождается увеличением частоты осложнений и соответственно не имеет противопоказаний, отличных от ЭРХПГ.

Цель. Изучить возможности эндо-УЗИ с контрастным усилением и тонкоигольной биопсией в диагностике метастатического поражения поджелудочной железы.

Материал и методы. В период с 2016 по 2018 г. обследовано 299 пациентов с солидными новообразованиями поджелудочной железы. У 288 (96,3%) больных диагностирована протоковая аденокарцинома. В 11 (3,7%) наблюдениях в связи с наличием опухоли другой локализации заподозрено вторичное поражение поджелудочной железы. Всем пациентам выполнено эндо-УЗИ с контрастным усилением и тонкоигольной биопсией.

Результаты. У 7 из 11 пациентов имело место первичное поражение поджелудочной железы (протоковая адено карцинома), подтвержденное данными морфологического исследования материала тонкоигольной биопсии. Из 11 наблюдений метастатическое поражение железы морфологически верифицировано в 4 (36,4%) наблюдениях. В 2 наблюдениях диагностированы метастазы почечно-клеточного рака, в 1 – метастаз мелкоклеточного рака легкого, в 1 – метастаз колоректального рака. Пациенты с вторичным поражением поджелудочной железы составили 1,3% от общего числа больных.

Заключение. В представленных клинических наблюдениях проанализированы возможности контрастного усиления под контролем эндо-УЗИ, а также перспектива цитологического и иммуноцитохимического исследования в ситуациях, когда полученный при тонкоигольной пункции материал недостаточен для гистологического исследования. Такой подход вполне оправдан и помогает провести уточнение характера новообразования в сложных ситуациях.

Цель. Оценить возможность формирования пункционных билиодигестивных анастомозов под контролем эндо-УЗИ при механической желтухе опухолевого генеза в условиях измененной анатомии верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Материал и методы. С 2014 по 2018 г. 43 пациентам выполнили 43 попытки формирования пункционных анастомозов под контролем эндо-УЗИ. В 33 (76,74%) наблюдениях процедура была успешной.

Результаты. Для анализа результатов лечения выделили два периода. В первом периоде (2014–2015 гг., этап освоения метода) вмешательства выполнили 21 пациенту, во втором периоде (2016–2018 гг.) – 22 пациентам. В первом периоде эффективность процедур под контролем эндо-УЗИ составила 57%, во втором – 96%.

Заключение. Формирование пункционных билиодигестивных анастомозов под контролем эндо-УЗИ позволяет выполнить декомпрессию билиарного тракта в различных анатомических ситуациях, в том числе при выключенной из пассажа двенадцатиперстной кишке. После накопления опыта такие вмешательства являются безопасной альтернативой другим видам декомпрессии.

Цель. Оценить эффективность эндоскопической папиллэктомии в лечении пациентов с доброкачественными новообразованиями большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Материал и методы. С 2014 по 2018 г. оперировано 45 пациентов с новообразованиями большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Размер новообразований варьировал от 0,5 до 4 см (средний размер 2,25 см).

Результаты. Технический успех достигнут во всех наблюдениях. Эндоскопическая папиллэктомия единым блоком была выполнена 24 (53%) пациентам, 21 (47%) пациенту новообразования были удалены фрагментарно. Стентирование протока поджелудочной железы выполнено 30 (67%) больным. Частота осложнений составила 31%. Кровотечение отмечено у 8 (18%) пациентов, перфорация – у 4 (8,9%), послеоперационный панкреатит – у 2 (4,4%). Летальный исход наступил в 2 (4,4%) наблюдениях. За 4 года наблюдения у 1 (2,2%) пациента выявлен местный рецидив аденомы. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 13 дней (13 ±11) с учетом продолжительного лечения пациентов с осложненным течением послеоперационного периода.

Заключение. Эндоскопическая папиллэктомия – эффективный миниинвазивный метод лечения новообразований большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Несмотря на немалое число осложнений, большинство их устранимы консервативным лечением или эндоскопическими методами. Это позволяет рассматривать эндоскопическую папиллэктомию как метод выбора в лечении пациентов с доброкачественными новообразованиями большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Цель. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы под контролем эндо-УЗИ и открытых дренирующих операций.

Материал и методы. С 2011 по 2016 г. 32 больным выполнено внутреннее дренирование псевдокист поджелудочной железы под контролем эндо-УЗИ. Другим 32 пациентам выполнены открытые дренирующие операции.

Результаты. В группе эндоскопического дренирования уровень технического успеха составил 97%, уровень клинического успеха – 85%, уровень осложнений – 26%. В отдаленном периоде рецидива псевдокист не отмечено. Сравнительный анализ с группой открытых операций показал преимущество эндоскопического метода в продолжительности операции (p< 0,01), величине кровопотери (p< 0,01) и продолжительности пребывания больных в стационаре (p< 0,01).

Заключение. Внутреннее дренирование под контролем эндо-УЗИ как метод устранения псевдокист поджелудочной железы в рамках комплексного лечения хронического панкреатита характеризуется высоким уровнем технического и клинического успеха при низкой частоте осложнений и отсутствии рецидива в отдаленном периоде.

Цель исследования. Определение диагностической ценности гепатохолесцинтиграфии для оценки функционального состояния билиодигестивного анастомоза.

Материал и методы. Представлен опыт применения гепатохолесцинтиграфии с радиофармпрепаратом Бромезида ^99mTc (меброфенин, mebrofenin) у 52 пациентов для оценки функционирования билиодигестивного анастомоза.

Результаты. Сцинтиграфические признаки рефлюкса “кишка–анастомоз” и (или) “билиодигестивный анастомоз – внутрипеченочные желчные протоки” были выявлены у 14 (27%) больных. Признаки непроходимости билиодигестивного анастомоза определены в 3 (5,7%) наблюдениях. Транзит желчи через билиодигестивный анастомоз был сохранен у 10 (19,2%) больных, затруднен – у 21 (40,3%). Задержка радиофармпрепарата во внутрипеченочных желчных протоках отмечена у 21 (25%) больного, косвенные признаки спаечного процесса в области отводящей петли кишки – у 3 (3,8%) больных.

Заключение. Гепатохолесцинтиграфия показывает высокую эффективность в оценке состояния билиарного тракта у пациентов, перенесших формирование билиодигестивного анастомоза на отключенной по Ру петле тонкой кишки.

Цель. Оценить непосредственные результаты эндоскопического ретроградного стентирования желчных протоков при доброкачественных заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и обосновать расширение показаний к выполнению вмешательства.

Материал и методы. Анализировали результаты лечения 341 пациента с различными доброкачественными заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны с 2007 по 2017 г. В 326 (95,6%) наблюдениях установили пластиковые стенты, в 15 (4,4%) – металлические самораскрывающиеся эндопротезы.

Результаты. Отмечена тенденция к увеличению числа эндопротезирований желчных протоков у больных доброкачественными заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, что в первую очередь было связано с расширением показаний к этому вмешательству. Установлены две цели билиарного стентирования – лечебная и профилактическая. Основными задачами лечебного эндопротезирования считали восстановление оттока желчи при механической желтухе, уменьшение давления во внутри- и внепеченочных желчных протоках, а также дренирование полостных образований печени, сообщающихся с билиарной системой. Основной профилактической целью является предотвращение нарушения оттока желчи после эндоскопичеких манипуляций на большом сосочке двенадцатиперстной кишки при высоком риске миграции конкрементов из желчного пузыря и рефлюксхолангите. Тяжелых осложнений эндоскопического транспапиллярного эндопротезирования не отмечено.

Заключение. Систематизированы и обоснованно расширены показания к эндоскопическому транспапиллярному стентированию желчных протоков при доброкачественных заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Непосредственные результаты билиарного стентирования свидетельствуют о высокой эффективности метода.

Цель. Представить программу обследования и лечения пациентов с повреждениями желчевыводящих протоков, соответствующую уровню международного протокола и современным требованиям качества оказания медицинской помощи.

Материал и методы. Изучены результаты обследования и лечения 77 пациентов с повреждениями желчевыводящих протоков. Проведена оценка эффективности их устранения при оперативных вмешательствах: реконструктивно-восстановительных – у 44,3% больных, восстановительных – у 36,7% и наружном дренировании – у 19%.

Результаты. Разработан программный подход по оказанию помощи больным с повреждениями желчевыводящих протоков в условиях гражданского здравоохранения на разных уровнях оказания хирургической помощи.

Заключение. Реализация программы обеспечивает своевременную диагностику повреждений желчевыводящих протоков и уменьшение частоты послеоперационных осложнений на втором и третьем уровнях оказания хирургической помощи. Определено, что рациональным подходом к уменьшению числа повреждений желчевыводящих протоков является их профилактика путем безукоризненного соблюдения методики оперативного вмешательства на органах верхнего этажа брюшной полости, а для уменьшения числа негативных последствий – соблюдение предложенного алгоритма диагностики и лечения.

Цель. Определить возможность применения антеградных рентгенхирургических методов при доброкачественных билиарных стриктурах желчных протоков, сопряженных с предшествовавшим хирургическим вмешательством на них.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ лечения 36 пациентов с доброкачественными билиарными стриктурами. В 25 наблюдениях диагностирована изолированная стриктура билиодигестивного анастомоза, в 3 – парциальное клипирование общего печеночного протока проксимальнее анастомоза, у 3 пациентов – парциальное клипирование желчного протока, у 5 – изолированные стриктуры желчных протоков, в том числе у 4 из них – в зоне ранее установленного Т-образного дренажа. Первым этапом выполняли чрескожную чреспеченочную холангиостомию. При антеградной холангиографии билиарная стриктура “+1, +2” по классификации H. Bismuth в модификации Э.И. Гальперина диагностирована у 16 (55,2%) больных, проксимальные билиарные стриктуры (“0”–“−2”) выявлены у 13 пациентов. Не классифицировали 3 пациентов с парциальным клипированием общего желчного протока и 4 больных с доброкачественной билиарной стриктурой в зоне стоявшего ранее Т-образного дренажа. Последовательно выполняли реканализацию стриктуры системой “катетер–проводник” и антеградную дилатацию стриктуры. Завершали лечение каркасным наружновнутренним дренированием на 6–12 мес с этапной баллонной дилатацией каждые 3 мес (n= 35). Критерием окончания лечения считали отсутствие талии баллона в зоне стриктуры при очередной дилатации, но не ранее 6 мес после первой баллонной пластики. При рецидиве стриктуры прибегали к хирургическому лечению.

Результаты. Технический успех достигнут у 35 пациентов. В 3 наблюдениях первично устраненных билиарных стриктур в зоне ранее установленного Т-образного дренажа развился рецидив стриктуры в сроки до 1 года. Выполнена резекция стриктуры общего желчного (печеночного) протока и гепатикоеюностомия по Ру. Срок безрецидивного наблюдения всех 36 пациентов составил 1–10 лет, медиана – 56 мес. Летальных исходов и осложнений рентгенхирургических вмешательств не было.

Заключение. Антеградная реканализация и баллонная пластика стриктуры с последующим длительным наружновнутренним билиодигестивным каркасным дренированием эффективна как при стриктуре билиодигестивного анастомоза, так и при парциальном клипировании желчного протока. При рубцовых стриктурах внепеченочных желчных протоков после дренирования Т-образной трубкой следует отдавать предпочтение традиционному хирургическому реконструктивному вмешательству.

Панкреатодуоденальная резекция является наиболее распространенной операцией при доброкачественных опухолях головки поджелудочной железы и хроническом панкреатите. Однако большой объем резекции и неудовлетворительное качество жизни больных в отдаленные сроки наблюдения ставят под сомнение целесообразность операции при хроническом панкреатите, доброкачественных опухолях поджелудочной железы и опухолях с низким потенциалом злокачественности. Современной тенденцией является внедрение проксимальной резекции железы с сохранением двенадцатиперстной кишки. В обзоре литературы рассмотрены основные способы выполнения резекции поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки, результаты вмешательств и их место в хирургической панкреатологии.

Представлено клиническое наблюдение пациентки с альвеококкозом печени. В результате проведенного обследования было установлено, что паразитарной инвазией охвачены обе доли органа. В создавшихся условиях выполнить одномоментное хирургическое вмешательство в объеме радикальной альвеококкэктомии было невозможно, поскольку объем планируемой культи печени составлял менее 30%. Лечение разделили на два этапа, при этом, помимо собственно хирургического вмешательства, решено выполнить криодеструкцию паразитарной опухоли. Резекцию печени в комбинации с криодеструкцией остающейся ткани паразитарной опухоли, особенно во время повторных хирургических вмешательств, можно считать радикальным вариантом лечения. Подробно описаны диагностический поиск, план лечебных мероприятий, результаты лечения, проведен краткий литературный обзор.

Представлено клиническое наблюдение некроза тела и хвоста поджелудочной железы, осложненного массивным аррозивным кровотечением. Осложнения развились после панкреатодуоденальной резекции. Выполненная экстирпация культи поджелудочной железы позволила улучшить течение послеоперационного периода, добиться нормализации состояния пациента.