Юрий Владиленович Хоронько – доктор медицинских наук, профессор. С отличием окончил Ростовский ордена Дружбы народов медицинский институт в 1981 г. Вся последующая профессиональная деятельность Юрия Владиленовича связана с Ростовским государственным медицинским университетом.

Цель статьи – ознакомить читателя с основными эндоваскулярными вмешательствами, применяемыми при портальной гипертензии. В статье представлены современные эндоваскулярные технологии лечения пациентов с портальной гипертензией и варикозной трансформацией вен пищевода и желудка: TIPS, BRTO, BATO, частичная эмболизация селезеночных артерий и вен желудка. Более подробно изложен материал, касающийся вариантов радикальной (по отношению к портальной гипертензии) шунтирующей операции – TIPS. Материал включает исторические аспекты разработки этого метода лечения, показания, технику выполнения, варианты исполнения в зависимости от характера заболевания и клинической ситуации с анализом тактики хирурга при развитии осложнений эндоваскулярного вмешательства.

Цель. Анализ первого опыта и демонстрация результатов баллон-ассистированной ретроградной трансвенозной облитерации у пациентов с циррозом печени и варикозной трансформацией вен желудка.

Материал и методы. Баллон-ассистированная ретроградная трансвенозная облитерация выполнена 6 пациентам с циррозом печени и варикозными венами желудка для вторичной профилактики кровотечения в период с ноября 2023 по август 2024 г. Все пациенты – мужчины, средний возраст – 56,5 года. Техническим показанием к процедуре считали значимый гастроренальный шунт и преимущественно правосторонний тип дренирования гастроэзофагеальных варикозных вен.

Результаты. Осложнений, потребовавших повторного хирургического вмешательства, и летальных исходов не было. В отдаленном периоде рецидивов кровотечения не отмечено. Общая выживаемость в течение 6 мес составила 100%. В 2 из 6 наблюдений выявлено прогрессирование варикозного расширения вен желудка: одному пациенту процедуру повторили, другому больному выполнена трансплантация печени.

Заключение. Баллон-ассистированная ретроградная трансвенозная облитерация – безопасный и эффективный рентгенхирургический метод устранения осложнений портальной гипертензии. Он имеет ряд ограничений и нежелательных последствий, за развитием которых необходим тщательный контроль при динамическом наблюдении.

В статье рассмотрены современные взгляды на патологическую анатомию сосудов портального бассейна и, в частности, варикозной венозной системы желудка, механизмы гемодинамических изменений в венозном кровообращении у пациентов с внутрипеченочной формой портальной гипертензии. Акцент на состоянии венозной варикозной системы желудка обусловлен рядом сохраняющихся до настоящего времени нерешенных проблем, связанных с хирургической тактикой и дифференцированным выбором различных вмешательств при развитии варикозных вен желудка и угрозе кровотечения. Одним из важных условий эффективного лечения пациентов с варикозной трансформацией вен желудка является знание патоморфологии и гемодинамики венозной системы желудка. Работа направлена на ознакомление читателей с современными представлениями об особенностях архитектоники сосудов портального бассейна, патоморфологией варикозной венозной системы желудка при внутрипеченочной форме портальной гипертензии.

Цель. Анализ результатов применения современных алгоритмов профилактики и лечения кровотечений из варикозно расширенных вен желудка у пациентов с синдромом портальной гипертензии.

Материал и методы. В исследование включено 276 пациентов с синдромом портальной гипертензии. В 187 наблюдениях был цирроз печени, в 89 – внепеченочная портальная гипертензия. Больных циррозом печени класса А (Child–Turcotte–Pugh) было 24%, класса В – 50%, класса С – 26%. В 80% наблюдений внепеченочной портальной гипертензии подтвержден тромбоз воротной вены, в 20% – изолированный тромбоз селезеночной вены. Варикозные вены GOV 1 (по Sarin) выявили у 126 (45,7%) больных, GOV 2 – у 110 (39,8%), IGV 1 – у 40 (14,5%). Применяли эндоскопическое лигирование, эндоскопическую склерооблитерацию, эндоваскулярные методы (TIPS, BRTO), лапароскопическую деваскуляризацию желудка, дистальный спленоренальный анастомоз.

Результаты. После эндоскопических вмешательств рецидив расширения вен желудка отметили в 20% наблюдений, кровотечение – в 7%. Эффективность эндоскопического лечения составила 71%, эндоскопического лигирования при кровотечении из вен желудка GOV 1 – 94,4%. Ранний рецидив кровотечения развился у 29,4% больных. Эффективность эндоскопической склерооблитерации при кровотечении из вен GOV 2/IGV 1 составила 96,7%. Ранний рецидив кровотечения развился у 12,9% больных. Для вторичной профилактики многократные эндоскопические вмешательства способствовали полной эрадикации варикозно расширенных вен желудка в 34% наблюдений, рецидив кровотечения отмечен у 9,3% больных, упорный рецидив варикозного расширения вен желудка – у 66%. Спленоренальный анастомоз обеспечивал надежную профилактику рецидива кровотечений. Тромбоза шунта и летальных исходов не отмечено, частота постшунтовой энцефалопатии составила 16,5%. TIPS обеспечивало радикальное уменьшение портального давления и расширения вен пищевода и желудка. Постшунтовая энцефалопатия развилась у 48,6% больных. В отдаленном периоде рецидив пищеводно-желудочного кровотечения развился у 1 пациента. Лапароскопическое азигопортальное разобщение способствовало регрессу варикозных вен пищевода и желудка, но рецидив варикозного расширения вен желудка развился в 30% наблюдений, рецидив кровотечения – в 12,5%.

Заключение. В настоящее время существует достаточный арсенал современных методов лечения и профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен желудка. Выбор метода лечения и профилактики кровотечения при портальной гипертензии требует дифференцированного подхода с учетом этиологии и степени декомпенсации заболевания.

Цель. Анализ эффективности TIPS при усугублении портальной гипертензии цирротического генеза, осложненной тромбозом воротной вены, оценка портальной декомпрессии, достигаемой уменьшением портосистемного градиента давления.

Материал и методы. В 2017–2024 гг. 26 больным циррозом печени и осложненной портальной гипертензией выполнено TIPS в условиях тромбоза в системе воротной вены. Анализировали летальность, частоту рецидива варикозного кровотечения, тромбоза шунта, ретромбоза воротной вены и выживаемость.

Результаты. У всех пациентов достигнуто уменьшение давления в воротной вене с 36,0 ± 3,4 до 21,9 ± 1,5 мм рт.ст. (t = 3,77, p < 0,001), портосистемного градиента давления с 28,5 ± 3,1 до 11,5 ± 1,1 мм рт.ст. (t = 5,17, p < 0,001). Максимальная длительность наблюдения – 78 мес. Шестинедельная летальность составила 7,7%, в течение года умерло 8 (30,8%) больных. У всех больных операция носила вынужденный характер в связи с высоким риском кровотечения. Остаются под наблюдением 14 пациентов.

Заключение. Достигаемая портальная декомпрессия эффективна, способствует уменьшению летальности и продлению бестрансплантационного периода. Назначение антикоагулянтов на длительный срок является обязательным. Шунтирующий этап целесообразно дополнять селективной эмболизацией путей притока к пищеводно-желудочным варикозным венам.

Цель. Оценка точности и целесообразности использования в клинической практике наиболее распространенных критериев и моделей прогноза выживаемости и риска рецидива гепатоцеллюлярной карциномы на основании собственного опыта трансплантации печени.

Материал и методы. В одноцентровое ретроспективное исследование включены данные о 70 пациентах, перенесших трансплантацию печени с мая 2010 по декабрь 2022 г. Для каждого наблюдения определено соответствие критериям (Milan, UCSF, 5-5-500 и др.) и рассчитаны значения прогностических моделей (Metroticket 2.0, Pre-ORAL и др.). Анализировали выживаемость, эффективность критериев и моделей с использованием чувствительности, специфичности, показателя F1 и индекса C.

Результаты. На момент трансплантации интерквартильный размах числа опухолей составил 1–3, размеров опухолей – 1,8–5 см, суммарного размера опухолей – 2,4–8,5 см, уровня α-фетопротеина – 14,7–150 нг/мл. За время наблюдения рецидив гепатоцеллюлярной карциномы был зафиксирован у 26% пациентов. Безрецидивная и общая выживаемость через 1, 3 и 5 лет составили 89, 76, 63 и 89, 74,3, 68%. F1 и C для прогнозирования рецидива гепатоцеллюлярной карциномы после трансплантации печени варьировали от 0,65 до 0,83, критерий 5-5-500 продемонстрировал лучшую эффективность. Этот критерий обеспечил пятилетнюю безрецидивную выживаемость 86% и общую выживаемость 79%, его нарушение приводило к уменьшению выживаемости до 33 и 46%.

Заключение. Изученные критерии и модели можно использовать для оценки риска рецидива гепатоцеллюлярной карциномы после трансплантации печени, хотя их прогностическая точность не идеальна. Создан специальный онлайн-калькулятор для оценки соответствия пациентов критериям прогнозирования безрецидивной и общей выживаемости (https://nadit.ru/criterii). Разработка собственной модели и критериев в рамках многоцентрового российского исследования, а также поиск новых объективных методов оценки риска рецидива гепатоцеллюлярной карциномы после трансплантации печени остаются перспективными научными направлениями.

Цель. Сравнение кривой обучения лапароскопической резекции печени по программе наставничества с кривой обучения хирурга экспертного уровня, осваивавшего операцию самостоятельно.

Материал и методы. Ретроспективно изучены результаты лапароскопических резекций печени за 2015–2020 гг., выполненных хирургом экспертного уровня (хирург 1) и хирургом, обучавшимся по программе наставничества (хирург 2). Использован метод кумулятивных сумм для оценки изменений индекса сложности и периоперационных результатов при обучении хирургов. Сложность резекции оценивали по критериям IWATE.

Результаты. Хирург 1 выполнил 174 операции, хирург 2 – 37. Длительность начального периода у хирургов 1 и 2 составила 20 и 16 резекций, периода расширения показаний – с 21-й по 40-ю и с 17-й по 37-ю резекцию. В начальном периоде у хирургов 1 и 2 не выявлено различий в сложности резекций (p = 0,131), интраоперационной кровопотере (p = 0,505) и частоте осложнений (p = 0,552). Время операции у хирурга 1 было достоверно больше, чем у хирурга 2 (p = 0,007). При сравнительном анализе 2-го периода обучения у хирурга 1 индекс сложности был достоверно больше (p = 0,008). Не выявлено отличий в частоте осложнений: 4 (20%) и 3 (15%) наблюдения (p = 0,507). У хирурга 2 в периоде расширения показаний отмечена достоверно меньшая кровопотеря (p = 0,033), меньшее среднее время оперативного вмешательства (p = 0,002).

Заключение. Обучение лапароскопической резекции печени происходит быстрее в условиях наставничества. Отмечена тенденция к уменьшению времени операции и кровопотери при обучении по программе наставничества. Передача опыта от наставника допускает возможность отсутствия экспертного уровня в открытой резекционной хирургии печени, но не исключает необходимости владения навыками выполнения открытых резекций низкой и средней сложности.

Цель. Поиск наиболее адекватного способа хирургического лечения пациентов с метастазами колоректального рака в печени путем сравнительного анализа непосредственных и отдаленных результатов анатомических и паренхимасберегающих резекций печени.

Материал и методы. Ретроспективно анализировали результаты хирургического лечения 87 пациентов с метастазами колоректального рака в печени, оперированных с 2008 по 2023 г. Для устранения влияния неучтенных факторов и улучшения статистической достоверности исследования анализ выполняли методом псевдорандомизации. В качестве переменных для вычисления коэффициента вероятности использовали возраст, пол, индекс массы тела, синхронный характер метастазирования, число метастазов, коэффициент опухолевой нагрузки и др.

Результаты. Всего анализировали 87 наблюдений. Методом псевдорандомизации сформировали 18 пар больных, перенесших анатомическую резекцию и паренхимасберегающую операцию. Объем кровопотери был достоверно меньше в группе паренхимасберегающих резекций (Ме 250 мл; 187–525 мл), чем в группе анатомических резекций (Ме 850 мл; 315–2325 мл; p = 0,001). Продолжительность пребывания в стационаре после паренхимасберегающих резекций составила 12 дней, после анатомических – 18 (p = 0,031). Частота послеоперационных осложнений статистически значимо не различалась (p = 0,348). Положительный край резекции чаще выявляли у перенесших паренхимасберегающую операцию (16,7 и 5,6%, p = 0,289). Общая и безрецидивная выживаемость статистически достоверно не отличалась.

Заключение. Паренхимасберегающая резекция печени – это безопасная альтернатива анатомической резекции, позволяющая сохранить максимально возможный объем такни печени при адекватных онкологических результатах.

Цель. Изучить критерии тяжести острого билиарного панкреатита при различных причинах нарушения оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, в том числе билиарном сладже, проанализировать результаты лечения больных.

Материал и методы. Ретроспективно анализировали результаты диагностики и лечения 89 больных с доказанной причиной нарушения проходимости общего желчного протока после эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ). Тяжесть панкреатита оценивали по органной недостаточности, некрозу поджелудочной железы, выраженности холангита. Изучали наличие сладжа в желчном пузыре при УЗИ, папиллита – при эзофагогастродуоденоскопии.

Результаты. В 1-й группе у 23 больных причиной нарушения оттока желчи был билиарный сладж, во 2-й группе (n = 32) – вклиненный конкремент, в 3-й (n = 34) – холедохолитиаз. Органная недостаточность отмечена у 11 больных 1-й группы, у 13 – 2-й группы и 7 – 3-й группы (р < 0,04). В 1-й группе органная недостаточность наступила на фоне панкреонекроза (n = 7) и острого холангита (n = 4), во 2-й группе у всех 13 больных присутствовал острый холангит (р < 0,05). Доля больных с папиллитом в 1-й и 2-й группах была достоверно больше. Сладж в желчном пузыре выявлен у 14 больных 1-й группы, у 4 – во 2-й группе и у 8 – в 3-й группе (р < 0,001). Назобилиарный дренаж после ЭПСТ применили в 34 наблюдениях, стент протока поджелудочной железы – в 33, инвазивные вмешательства по поводу парапанкреатита – в 9. Умерло 3 (3,4%) больных.

Заключение. Некроз поджелудочной железы и острый холангит определяли тяжесть острого билиарного панкреатита, что согласуется с концепцией 2 типов болезни – панкреатического и билиарного. Билиарный сладж в желчном протоке наряду с вклиненным конкрементом был причиной обструкции желчного протока у больных с органной недостаточностью. Сладж в желчном пузыре и папиллит при наличии признаков желчной гипертензии позволяют предположить его наличие в общем желчном протоке и рассмотреть показания к ЭПСТ. Выявлены важные закономерности, которые могут быть учтены в протоколах последующих проспективных исследований.

Цель. Описание опыта мультивисцеральных операций с панкреатодуоденальной резекцией при опухолях разных локализаций, полученного в двух отечественных центрах.

Материал и методы. Ретроспективно изучили результаты 251 мультивисцеральной операции с панкреатодуоденальной резекцией, выполненной в двух учреждениях с января 2011 по апрель 2024 г.

Результаты. Опухоль головки поджелудочной железы, большого сосочка двенадцатиперстной кишки и двенадцатиперстной кишки выявлена в 180 (71,7%) наблюдениях, опухоль ободочной кишки – в 36 (14,3%), желудка – в 24 (9,6%), внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря – в 7 (2,8%), почки – в 3 (1,2%), забрюшинная опухоль – в 1 (0,4%). В 107 наблюдениях операцию комбинировали с резекцией печени, в 7 из них выполнена гемигепатэктомия. В 95 наблюдениях панкреатодуоденальную резекцию сочетали с резекцией толстой кишки. При крайне выраженном разнообразии объемов мультивисцеральных операций с панкреатодуоденальной резекцией частота осложнений и летальность составили 65,7 и 7,2%.

Заключение. Структура мультивисцеральных операций с панкреатодуоденальной резекцией представляется крайне разнородной по локализации, гистогенезу опухоли и объему хирургических вмешательств. Частота послеоперационных осложнений и летальности свидетельствует о приемлемой переносимости таких операций.

Цель. Определить эффективность применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в профилактике развития панкреатита после эндоскопических ретроградных вмешательств.

Материал и методы. В исследование включено 865 пациентов, которым с 2019 по 2023 г. проводили транспапиллярные вмешательства по поводу различных заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Пациентам основной группы (n = 470) дополнительно назначали суппозитории Диклофенак 100 мг за 20–30 мин до манипуляции.

Результаты. В основной группе острый постманипуляционный панкреатит развивался в 1,8 раза реже, чем в контрольной группе. Назначение НПВП позволило уменьшить частоту острого постманипуляционного панкреатита на 3,6% (p = 0,006).

Заключение. Применение НПВП позволяет снизить частоту острого постманипуляционного панкреатита. Независимо от применения НПВП нужны дополнительные меры профилактики осложнений. Продолжать изучение роли НПВП в профилактике осложнений эндоскопических ретроградных вмешательств необходимо на бо̒льших группах пациентов.

В работе приведены результаты успешного применения регионарной химиотерапии в лечении двух больных нерезектабельным холангиоцеллюлярным раком. В первом наблюдении у пациентки 57 лет с метастатической холангиокарциномой после применения комбинации системной и регионарной химиотерапии достигнута выживаемость 8 лет. За 6,5 лет проведены 25 циклов эндоваскулярного лечения, 3 из которых – после устранения механической желтухи с помощью стента. Нежелательные явления химиотерапии в виде анемии и тромбоцитопении легкой степени не требовали дополнительного лечения. Во втором наблюдении пациенту 73 лет с билобарным распространением опухоли проведен 31 цикл регионарной химиотерапии в комбинации с системной; продолжительность жизни составила 5 лет. Сочетание регионарной и системной химиотерапии может быть безопасным и эффективным при распространенном холангиоцеллюлярном раке. Перспективной является комбинация эндоваскулярной химиоэмболизации и химиоинфузии.

Оперативное вмешательство остается основным этапом радикального лечения при местно-распространенных гастроинтестинальных стромальных опухолях двенадцатиперстной кишки. В публикации представлен опыт диагностики и органосохраняющего хирургического лечения при гастроинтестинальной стромальной опухоли нижнегоризонтального отдела двенадцатиперстной кишки. В опухолевый конгломерат была вовлечена левая почка. Опухоль была удалена единым блоком с вовлеченными в опухолевый процесс анатомическими структурами, затем из блока удаленных органов была выделена левая почка, выполнена ее аутотрансплантация в гетеротопическую позицию. Авторы полагают, что выделение почки ex vivo из опухолевого массива с последующей гетеротопической аутотрансплантацией является перспективным органосберегающим методом в онкологической хирургии местно-распространенных опухолей живота. При планировании органосберегающей операции необходимо учитывать биологические свойства опухоли.

Цель. Анализ наиболее перспективных научно-практических направлений по изучению роли кишечной микробиоты и ее метаболитов в патогенезе и клиническом течении острого панкреатита.

Материал и методы. Проведен систематический поиск литературы в базах данных PubMed, EMBASE, Cochrane, опубликованной за 20 лет. Найдено 5 метаанализов, 234 клинических исследования, 127 обзоров, 428 экспериментальных исследований. Отобрано 36 клинических исследований, 2 обзора, 18 экспериментальных исследований. Систематический обзор подготовлен в соответствии со стандартами PRISMA.

Результаты. Структура кишечной микробиоты значительно отличается в группах здорового контроля и группах пациентов с острым панкреатитом. Микробиота пациентов с острым панкреатитом тесно коррелирует с системным воспалением и дисфункцией кишечного барьера. Наиболее часто при тяжелом остром панкреатите отмечали увеличение численности Enterococcus, Proteobacteria, Escherichia, Shigella, уменьшение общего многообразия микробиома, численности Bifidobacterium, Prevotella, Faecalibacterium, Blautia, Lachnospiraceae, Ruminococcaceae. Короткоцепочечные жирные кислоты, концентрация которых в крови может указывать на повышение проницаемости кишечной стенки, напрямую участвуют в патогенезе острого легочного повреждения при остром панкреатите.

Заключение. Дальнейшее изучение состава кишечной микробиоты, ее метаболитов и возможностей ее модуляции у разных групп пациентов может стать основой для поиска новых стратегий в диагностике, лечении и профилактике острого панкреатита.

Панкреатическая фистула является наиболее частым и опасным осложнением панкреатодуоденальной резекции. Для уменьшения риска развития послеоперационной панкреатической фистулы разработаны и валидированы прогностические шкалы. Они основаны на предоперационных данных и результатах интраоперационной оценки плотности железы, диаметре протока поджелудочной железы и других параметрах. Наиболее часто применяемыми и общепризнанными шкалами являются FRS, a-FRS, ua-FRS. С развитием инструментальных методов диагностики, разработкой искусственного интеллекта и накоплением опыта ведения пациентов со злокачественными новообразованиями периампулярной зоны фокус смещается на предоперационную оценку, основанную на данных КТ.

19 декабря исполнилось 50 лет одному из ведущих специалистов страны по гепатопанкреатобилиарной хирургии и трансплантологии Сергею Эдуардовичу Восканяну.