Цель: установить показания к применению и оценить эффективность криовоздействия в хирургии альвеококкоза печени.
Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 169 больных альвеококкозом печени. Для изучения воздействия холода на паразитарную ткань проведено морфологическое исследование срезов пораженной печени.
Результаты. Разработаны новые устройства и инструменты для криохирургического воздействия, защищенные патентами. Они использованы при радикальных (9) и паллиативных (25) резекциях печени, обработке культи печени после резекции (43), при операции марсупиализации полости с частично неудаленной тканью паразита (62), криодеструкции паразитарных узлов и полостей распада (20), в том числе при наличии механической желтухи (14).
Применение холодового воздействия (−196 °С) при альвеококкозе печени приводило к гибели зародышевых элементов альвеококка, способствовало остановке кровотечения из сосудов диаметром до 1 мм, вызывало некроз и секвестрацию паразитарных узлов.
Заключение. Применение криоинструментов при резекциях печени по поводу альвеококкоза направлено на профилактику рецидивов заболевания, уменьшение паренхиматозного кровотечения. Криодеструкция паразитарных узлов у неоперабельных больных способствует увеличению продолжительности жизни.

Цель: улучшение результатов лечения больных протоковым раком поджелудочной железы совершенствованием хирургического и применением адъювантного лечения.
Материал и методы. Оперировано 529 больных. Стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция выполнена 85 пациентам, расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция – 7, стандартная модифицированная гастропанкреатодуоденальная резекция – 263, панкреатэктомия – 25, дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы – 107, криодеструкция опухоли – 42. Резекция магистральных сосудов осуществлена 161 больному, адъювантное лечение – 335.
Результаты. Частота осложнений варьировала от 19% после криодеструкции опухоли до 100% после панкреатэктомии, летальность – от 2% после криодеструкции и дистальной субтотальной резекции железы до 12% после панкреатэктомии. Частота осложнений и летальность после стандартной модифицированной гастропанкреатодуоденальной резекции составили 54 и 6% соответственно. Стандартная модифицированная ГПДР с резекцией магистральных сосудов отличалась достоверно более высокими показателями кровопотери, продолжительности операции, осложнений, летальности. Наивысшие показатели выживаемости достигнуты при комбинированном лечении с адъювантной химиотерапией. В структуре комбинированного лечения лучшая выживаемость достигнута при адъювантной химиотерапии: пятилетняя выживаемость и медиана продолжительности жизни после стандартной модифицированной ГПДР с многокурсовой адъювантной химиотерапией составили 21 ± 4% и 20 мес. Независимые факторы отдаленного прогноза: степень дифференцировки опухоли, гистологически доказанная инвазия сосудов, адъювантная химиотерапия.
Заключение. Практически у всех больных протоковым раком поджелудочной железы на этапе резекции органа есть метастазы в регионарных лимфоузлах, периневральная инвазия, а сама операция является микроскопически нерадикальной (R1). Необходимость сочетать резекцию органа с химиотерапией не имеет альтернативы.

Цель: ретроспективная оценка результатов традиционного хирургического и эндоскопического методов лечения больных хроническим панкреатитом, осложненным псевдокистами поджелудочной железы.
Материал и методы. С 2011 г. по май 2017 г. проведено лечение 282 пациентам c хроническим панкреатитом.
В 91 (32,3%) наблюдении панкреатит осложнился формированием постнекротических кист поджелудочной железы. Хирургическое лечение традиционным или лапароскопическим методом проведено 38 больным.
Миниинвазивное эндоскопическое вмешательство (цистогастро- или цистодуоденостомия под контролем эндо-УЗИ) выполнено также 38 пациентам; 15 больных с бессимптомными псевдокистами <5 см находятся под наблюдением.
Результаты. После цистоеюностомии средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 11,2 дня, после эндоскопического дренирования – 6,4 дня. Число послеоперационных осложнений составило по 4 (10,5%) наблюдения в каждой группе. После традиционных вмешательств отмечены более тяжелые осложнения: у 1 больного – II степени по Clavien–Dindo, у 3 пациентов – IIIb степени; после эндоскопических вмешательств у 3 больных отмечены осложнения II степени, у 1 пациента – IIIb степени тяжести.
Средняя общая оценка качества жизни после традиционных хирургических операций составила 70,2 балла, после эндоскопических вмешательств – 74,3 балла. Всех больных наблюдали в течение 3 лет после вмешательства.
Заключение. Внутреннее эндоскопическое дренирование псевдокист поджелудочной железы под контролем эндо-УЗИ может служить операцией выбора в лечении больных хроническим панкреатитом.

Цель: определение наиболее активного гемостатического агента при операциях на поджелудочной железе и возможности пластического закрытия ее протоковой системы.
Материал и методы. Эксперимент выполнен на 12 беспородных собаках. В условиях острого эксперимента (6) на модели дистальной резекции поджелудочной железы провели сравнительные исследования гемостатических возможностей препаратов: гемостатической коллагеновой губки (Россия), Таботамп-Сержицель (США), Геласпон (Германия) и фибрин-коллагеновой субстанции Тахокомб (Австрия). В хроническом эксперименте (6) изучили возможность пластического закрытия протоковой системы поджелудочной железы после ее дистальной резекции и морфологические изменения, происходящие в зоне аппликации фибрин-коллагеновой субстанции на 7-е и 14-е сутки. В клинике фибрин-коллагеновая субстанция была использована для остановки кровотечения из ткани поджелудочной железы в 49 наблюдениях.
Результаты. В условиях острого эксперимента на животных показана возможность более эффективной остановки кровотечения из ткани поджелудочной железы после ее проксимальной резекции аппликацией фибрин-коллагеновой субстанции. Другие гемостатические препараты (коллагеновая губка, Геласпон, Таботамп) показали менее выраженный эффект. В хроническом эксперименте отмечена возможность герметизации двумя пластинами субстанции протоковой системы поджелудочной железы без предварительного лигирования или ушивания. При морфологическом исследовании выявлены эффекты стимуляции процессов ангиогенеза и фибробластической реакции. Фибрин-коллагеновая субстанция успешно применена во время операций на поджелудочной железе.
Заключение. При исследовании свойств биополимеров в условиях эксперимента наиболее эффективным гемостатиком оказалась фибрин-коллагеновая субстанция. Применение этого клеевого покрытия у больных подтвердило экспериментальные данные о высокой гемостатической эффективности препарата.

Цель: изучить частоту и характер повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии за 10-летний период выполнения операций в одном стационаре.
Материал и методы. За период с 2007 по 2017 г. в ГБУЗ ГКБ им. В.В. Вересаева ДЗМ лапароскопическая холецистэктомия по поводу калькулезного холецистита или полипов желчного пузыря выполнена 1787 пациентам: 1229 (68,8%) – в плановом, 558 (31, 2%) – в экстренном или срочном порядке. Средний возраст оперированных больных составил 46,32 ± 4,64 года, преобладали женщины. С целью систематизации различных типов травм желчных протоков использована классификация повреждений Strasberg (1995).
Результаты. Ятрогенное повреждение внепеченочных желчных протоков зарегистрировано в 8 (0,45%) наблюдениях: при остром холецистите – у 4 (0,72%), при плановом лечении – у 4 (0,33%) больных.
Заключение. Основным требованием при выполнении лапароскопической холецистэктомии является тщательное препарирование тканей в зоне треугольника Calot. Считаем целесообразным использовать видеозапись операции для анализа ошибок и техники хирурга, а также для разбора наблюдений в процессе обучения персонала и курсантов клиники.

Цель: улучшить результаты лечения больных внутрипеченочным холангиолитиазом при стриктурах гепатикоеюноанастомоза применением миниинвазивных методов.
Материал и методы. С 2002 по 2016 г. обследовали 59 пациентов со стриктурами гепатикоеюноанастомоза.
У 13 пациентов выявлен внутрипеченочный холангиолитиаз. В 46 (79,3%) наблюдениях выполнена регепатикоеюностомия. Миниинвазивные вмешательства применили 12 больным: лазерная вапоризация соустья с применением двухбаллонной энтероскопии выполнена 7 пациентам, с литэкстракцией при двухбаллонной энтероскопии – 1, чреспеченочная холангиоскопия – 2, в том числе с лазерной литотрипсией – 1 больному.
Также баллонную дилатацию стриктур гепатикоеюноанастомоза осуществили 4 больным, литэкстракцию – 4, совместно с двухбаллонной энтероскопией (метод “рандеву”) – 1, стентирование – 2 больным.
Результаты. После вмешательств у 5 больных развился холангит, у 1 – рецидивный холангиолитиаз, у 2 – рецидив стриктуры гепатикоеюноанастомоза.
Заключение. Миниинвазивные методы лечения холангиолитиаза при стриктурах гепатикоеюноанастомоза демонстрируют хорошие непосредственные и отдаленные результаты.

Цель: совершенствование методов хирургического лечения высоких посттравматических рубцовых стриктур желчных протоков.
Материал и методы. В исследование включены 17 больных с высокими рубцовыми стриктурами желчных протоков, осложненными рецидивирующим холангитом и билиарным циррозом печени. Каждый из пациентов ранее перенес от 1 до 8 реконструктивных вмешательств. Причиной развития стриктуры было ятрогенное повреждение желчных протоков. Для характеристики типа и уровня поражения использовали классификации Э.И. Гальперина и H. Bismuth.
Результаты. У 14 из 17 пациентов выполняли различные виды резекции печени: атипичную резекцию IV сегмента с формированием бигепатикоеюноанастомоза (4), левостороннюю (6) или правостороннюю (4) гемигепатэктомию с последующим формированием билиодигестивного анастомоза с долевым печеночным протоком (4), с двумя (3) и тремя (3) сегментарными протоками. Осложнения возникли у 3 больных, летальный исход наступил у одного. Еще 3 пациентам выполнена родственная трансплантация правой доли печени.
Заключение. Применение резекционных и трансплантационных технологий при высоких рубцовых стриктурах желчных протоков, осложненных билиарным циррозом печени и рецидивирующим холангитом, способствует улучшению результатов лечения.

Цель: анализ результатов хирургического лечения больных с описторхозным поражением желчевыводящих путей и разработка комплекса патогенетически обоснованных мероприятий, направленных на профилактику осложнений и неблагоприятных исходов.
Материал и методы. Особенности лечения изучали на основании анализа медицинской документации 384 больных описторхозным холангитом. При отсутствии перитонита лечебную программу начинали с консервативной терапии. Оперативное лечение выполнено 317 (82,6%) пациентам. Объем хирургического вмешательства включал холецистэктомию (112), наружное (78) или внутреннее дренирование желчевыводящих путей (38), холецистостомию (93), чрескожную чреспеченочную холангиостомию (2), эндоскопическую баллонную дилатацию сфинктера Одди (126) и эндоскопическую папиллосфинктеротомию (56). Эффективность лечения оценивали по числу осложнений и летальных исходов.
Результаты. Оперативная активность составила 82,6%. Послеоперационные осложнения развились у 26 (8,2%) больных, согласно классификации Clavien–Dindo. Осложнений I типа не было, II тип осложнений отмечен у 2 (0,6%) оперированных, IIIa – также у 2 (0,6%), IIIb – у 3 (1,0%), IVa – не было, IVb – у 1 (0,3%), V – у 18 (5,8%) больных. Послеоперационная летальность составила 5,7%.
Заключение. Для улучшения результатов лечения выбор тактики и техники выполнения оперативных вмешательств следует определять с учетом патофизиологических и патоморфологических особенностей, характерных для описторхозного поражения желчевыводящих путей. Эти особенности включают наличие хронической билиарной гипертензии, высокую частоту формирования холангиоэктазов под капсулой печени и в ложе желчного пузыря, развитие склероза стенок протоков и желчного пузыря, приводящего к потере эластичности и высокому риску желчеистечения при их дренировании, фазность течения патологических процессов в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки и присутствие сопутствующего хронического нарушения дуоденальной проходимости.

Целью данной статьи является отражение современных подходов к хирургическому лечению воротной холангиокарциномы. Радикальная операция (R0-резекция) должна быть основной целью лечения. В настоящее время резекция I сегмента и части IV сегмента печени в сочетании с правосторонней или левосторонней гемигепатэктомией, резекцией внепеченочных желчных протоков, лимфодиссекция гепатодуоденальной связки и в некоторых случаях сосудистая резекция являются стандартом хирургического лечения опухоли Клацкина.
В последнее время малая резекция печени как операция выбора была предложена для лечения этого заболевания. Однако безопасность и эффективность такого подхода являются спорными. Кроме того, на сегодняшний день нет консенсуса в отношении резектабельности опухоли у пациентов с местнораспространенной воротной холангиокарциномой.

Аденокарцинома желчного пузыря составляет 30–40% от всех злокачественных опухолей желчных протоков.
Опухоль характеризуется агрессивным течением и низкой чувствительностью к химиотерапии, что обусловливает плохие отдаленные результаты лечения. Залогом улучшения выживаемости является достижение резекции R0. Стандартный объем хирургического лечения, включающий помимо холецистэктомии резекцию IV, V сегментов печени и лимфаденэктомию D2, является адекватным вмешательством лишь при ранних стадиях болезни. Нет единого мнения о целесообразности расширения объема операции за счет резекции внепеченочных желчных протоков, сосудов и прилежащих органов у пациентов с местнораспространенной опухолью, в том числе после предшествующих вмешательств по поводу механической желтухи и холангита. В связи с этим остаются нерешенными ряд вопросов хирургической тактики при раке желчного пузыря, освещение которых с учетом последних литературных данных представлено в настоящем обзоре.

Тяжелые повреждения печени у пострадавших с травмой живота сопровождаются высокой частотой осложнений и летальностью. Техническое обеспечение операционных, высокая квалификация хирурга и современные анестезиолого-реанимационные пособия позволяют применять резекционные методы с высокой частотой благоприятных исходов и формируют неоднозначное отношение к тампонаде печени. В обзоре проведен критический анализ результатов лечения тяжелых повреждений печени при различных подходах к хирургической тактике. Представлена эволюция взглядов на тампонаду печени при тяжелой травме. Сделана попытка выделить место тампонированию печени при ее повреждении на основе анализа данных современной мировой литературы.

Представлен обзор литературы по использованию длительной регионарной артериальной инфузии ингибиторов протеаз и антибактериальных препаратов с целью лечения острого панкреатита. Описана методика введения препаратов и результаты рандомизированного клинического исследования.

Описано клиническое наблюдение пациентки с синдромом множественной эндокринной неоплазии I типа и анамнезом заболевания 9 лет. При обследовании выявлено множество нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, органический гиперинсулинизм, синдром Золлингера-Эллисона, а также метастазы нейроэндокринных опухолей в лимфатические узлы бассейна чревного ствола.
Кроме того, обнаружены аденомы в правой нижней и левой верхней паращитовидных железах, эндоселлярная аденома гипофиза, аденома левого надпочечника. Представлено детальное описание оперативного робот-ассистированного вмешательства, проведен анализ сведений из литературных источников.

Острое почечное повреждение (ОПП) является одним из серьезных осложнений при обширных резекциях печени и помимо других причин может быть проявлением пострезекционной печеночной недостаточности (ППН). Операция ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy) – эффективный метод профилактики ППН при малом остаточном объеме паренхимы или билобарном поражении печени, однако риски ОПП после такого вмешательства в настоящее время не изучены.
Мы приводим описание и анализ клинического наблюдения за пациентом 23 лет, которому по поводу альвеококкоза печени была проведена операция ALPPS. Несмотря на отсутствие до- и интраоперационных факторов риска, в течение ближайших часов после первого этапа операции у пациента развилось ОПП (RIFLE-F), потребовавшее заместительной почечной терапии в течение трех недель и разрешившееся на фоне инфузии комбинации терлипрессина и альбумина.
Почечная дисфункция не повлияла на скорость регенерации будущего остатка паренхимы печени, что позволило выполнить второй этап ALPPS через шесть дней после первой операции. В послеоперационном периоде не наблюдалось значимого ухудшения синтетической функции печени, коагулопатии, желтухи или энцефалопатии.
Механизмы развития ОПП, характер изменений портального и системного кровотока после первого этапа ALPPS и при гепаторенальном синдроме I типа представляются схожими. В качестве мер профилактики почечной дисфункции следует рассматривать поддержание физиологических показателей гемодинамики как во время, так и после операции, в том числе за счет использования норадреналина и/или терлипрессина.

Представлено клиническое наблюдение пациента 60 лет с панкреонекрозом тела и хвоста поджелудочной железы, панкреатическим абсцессом, некрозом задней стенки желудка. Редкое позднее осложнение панкреонекроза привело к выбору нестандартного для подобных клинических ситуаций объема операции в сложных условиях.