Цель исследования: улучшить результаты лечения, качество и продолжительность жизни, прогноз у пациентов с гепатоцеллюлярным раком на основании анализа исходов лечения.

Материал и методы. Проведен анализ отдаленных результатов лечения 114 больных гепатоцеллюлярным раком за 2015–2020 гг. Выделены 2 группы больных: в 1-ю группу (потенциально резектабельная опухоль в объеме R0) включили 41 (35,9%) больного, во 2-ю (распространенность опухоли не предполагает объем резекции R0) – 63 (55,2%) больных.

Результаты. Актуариальная выживаемость пациентов после резекции R0 (48) составила: 1 год – 85%, 3 года – 65%, 5 лет – 55%; у нерезектабельных больных после трансартериальной химиоэмболизации: 1 год – 65%, 3 года – 29%, 5 лет – 11%; после локальных методов деструкции: полгода – 75%, 1 год – 36%, 1,5 года – 22%.

Заключение. Результаты лечения больных гепатоцеллюлярным раком подтверждают целесообразность и эффективность рационального мультидисциплинарного подхода. Он позволяет добиваться удовлетворительных результатов в многопрофильных стационарах. Результаты совпадают с данными крупных хирургических центров.

В статье рассмотрены результаты клинических исследований и перспективы периоперационной системной терапии рака печени, а также эффективность сочетания с локорегионарными методами. Отдельное внимание уделено терапии гепатоцеллюлярного рака в 1-й и 2-й линии как уже одобренными в РФ препаратами (мультикиназные ингибиторы, моноклональные антитела крецептору фактора роста эндотелия сосудов, ингибиторы контрольных точек), так и идущим клиническим исследованиям. Рассмотрены перспективные комбинации иммунотерапии с мультикиназными и (или) ангиогенными ингибиторами, потенциальные предикторы эффективности иммунотерапии гепатоцеллюлярного рака, а также особенности терапии после ортотопической трансплантации печени и на фоне некомпенсированного цирроза печени.

Гепатоцеллюлярный рак занимает особое место в ряду злокачественных опухолей, поскольку компьютернотомографическая или магнитно-резонансная картина позволяет с большой точностью диагностировать заболевание без биопсии. Это обстоятельство диктует необходимость тщательной оценки классического и атипичных вариантов изменений, выявляемых при лучевой диагностике. В работе проиллюстрированы различные варианты КТ-картины гепатоцеллюлярного рака.

Цель: сравнительный анализ периоперационных результатов лапароскопических и открытых резекций печени при гепатоцеллюлярном раке.

Материал и методы. Ретроспективный анализ включал 73 больных гепатоцеллюлярной карциномой, перенесших резекцию печени с 2014 по 2019 г. Выполнено 46 лапароскопических и 27 открытых резекций. При циррозе печени противопоказаниями к операции считали расширение вен пищевода >2 степени, выраженный асцит, Сhild–Pugh В и С.

Результаты. Среднее время операции в сравниваемых группах не отличалось. Объем потери крови (502 и 1380 мл), частота осложнений по Clavien–Dindo (32,6 и 55,5%), продолжительность пребывания в стационаре после операции (8 и 13,6 сут) были значительно меньше в группе лапароскопических резекций печени (р < 0,05). В раннем послеоперационном периоде умерли 2 (2,7%) пациента вследствие инфекционных осложнений и пострезекционной печеночной недостаточности. В группе лапароскопических резекций печени летальных исходов не было.

Заключение. Лапароскопические резекции печени при гепатоцеллюлярном раке сопровождаются меньшей интраоперационной кровопотерей и другими периоперационными осложнениями, позволяют сократить продол жительность послеоперационного стационарного лечения. Это имеет большое значение для быстрого восстановления пациентов и скорейшего продолжения комплексного лечения.

Цель. Оценить эффективность лечения больных гепатоцеллюлярным раком на ранней BCLC-A и промежуточной BCLC-В стадии комбинированным применением резекции печени и методов локорегионарной терапии.

Материал и методы. В исследование включено 142 пациента с гепатоцеллюлярным раком. Стадия BCLC-А – 46 наблюдений, стадия BCLC-В – 96 наблюдений. Хронический гепатит и цирроз печени различной этиологии выявлены у 58 (40,8%) больных. Для лечения применяли резекцию печени различного объема, трансартериальную химиоэмболизацию и радиочастотную абляцию. При прогрессировании опухоли и неэффективности локорегионарной терапии назначали таргетную терапию.

Результаты. В зависимости от тактики лечения выделены четыре группы больных. В 1-й группе 28 больным выполнили радикальные резекции печени, во 2-й группе 37 больным применили предоперационную трансартериальную химиоэмболизацию и резекцию печени. В 3-й группе 63 больным выполнили лечебную трансартериальную химиоэмболизацию и радиочастотную абляцию. В 4-й группе 14 больным применили трансартериальную химиоэмболизацию с последующей химиоинфузией в печеночную артерию и таргетную терапию. Выживаемость в группах 1 и 2 значительно превосходит выживаемость в группах 3 и 4. Медиана общей выживаемости в группах 1–4 составила 39, 37,5, 19,5 и 7,5 мес (р_1–3 = 0,0001; р_1–4 = 0,0009, р_2–3 = 0,018, р_2–4 = 0,001). Кумулятивная однолетняя, трех- и пятилетняя выживаемость в группах 1 и 2 значимо не отличались. Однако в группе 1 были исключительно больные BCLC-А с солитарными опухолями <6,5 см, а в группу 2 были включены пациенты с крупными опухолями BCLC-А и множественными опухолями BCLC-В (67,6%).

 Заключение. Для лечения больных гепатоцеллюлярным раком BCLC-A и BCLC-B следует применять мультимодальный подход, включающий дифференцированное применение и рациональную комбинацию регионарной химиотерапии и резекционных методов с учетом функционального состояния печени.

Цель. Оценить отдаленные результаты трансплантации печени при гепатоцеллюлярном раке, провести анализ факторов риска рецидива опухоли.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 63 трансплантаций печени от посмертного донора с января 2010 по февраль 2020 г. Пациенты разделены на три группы по соответствию Миланским и Калифорнийским критериям – в пределах Миланских критериев, за пределами Миланских критериев, но в пределах Калифорнийских критериев, за пределами Калифорнийских критериев.

Результаты. В рамках Миланских критериев было 33 реципиента, в рамках Калифорнийских критериев – 5, вне Калифорнийских критериев – 25. Частота рецидива рака в течение пяти лет наблюдения составила 9,1, 40 и 52% соответственно (p = 0,002), пятилетняя выживаемость – 93,2, 66,7 и 54,7% (p = 0,041). Факторы, ассоциированные с повышенным риском рецидива: ≥5 опухолевых узлов (ОР = 3,675; 95% ДИ (1,35–9,97); p = 0,011), макрососудистая инвазия (ОР = 5,97; 95% ДИ (2,06–17,31); p = 0,001) и несоответствие Калифорнийским критериям (ОР = 4,00; 95% ДИ (1,49–10,74); p = 0,006). Факторы, ассоциированные с меньшей частотой рецидива: 1–2 опухолевых узла (p = 0,014 и 0,042 соответственно), высокая степень гистологической дифференцировки (ОР = 0,24; 95% ДИ (0,06–0,93); p = 0,039), соответствие Миланским критериям (ОР = 0,18; 95% ДИ (0,06–0,58); p = 0,004).

Заключение. Трансплантация печени может быть выполнена ряду пациентов, не соответствующих Миланским и Калифорнийским критериям. Важную роль в успехе лечения играют морфологические и биологические характеристики опухоли, дифференцированный мультидисциплинарный подход к лечению.

Цель. Оценить эффективность трансплантации печени пациентам с гепатоцеллюлярной карциномой на фоне цирроза по морфологическим (Миланские критерии) и онкологическим критериям.

Материал и методы. Выполнено ретроспективное когортное исследование 105 реципиентов с гепатоцеллюлярной карциномой, перенесших трансплантацию печени с 2008 по 2019 г. Реципиенты были разделены на 3 группы. В 1-й группе трансплантацию выполнили согласно Миланским критериям (“Milan”), во 2-й группе – реципиентам, не соответствующим Миланским и UCSF-критериям (“extra-UCSF”), в 3-й группе – реципиентам, соответствующим критериям BCLC-В, подвергнутым локорегионарной терапии и оценке радиологического и серологического ответа (“Lerut”). Изучали частоту прогрессирования в листе ожидания, частоту рецидива опухоли после трансплантации, госпитальную летальность, частоту артериальных и билиарных осложнений, опухоль-ассоциированную летальность.

Результаты. Наибольшая частота прогрессирования опухоли в листе ожидания отмечена в группе “extraUCSF” (36% по сравнению с 11% (р = 0,03) и 15% (р = 0,1) в группах “Milan” и “Lerut”). Наихудшие показатели опухоль-ассоциированной смертности выявлены в группе “extra-UCSF”. Общая однолетняя, трехлетняя и пятилетняя выживаемость составила 87,5, 80,1 и 70,3% в группе “Milan”, 78,6, 62,9 и 62,9% в группе “extraUCSF” и 96,4, 86,4 и 78,7% в группе “Lerut”.

Заключение. Онкологический прогноз для пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой формируется в большей мере на основании биологических свойств опухоли. Применение локорегионарной терапии при гепатоцеллюлярной карциноме сочетает лечебную составляющую, позволяющую добиться лучшей выживаемости, и стратификационную, позволяющую выделить пациентов с неблагоприятным прогнозом и дать возможность пациентам вне принятых критериев ожидать трансплантации.

Цель. Сравнение отдаленных результатов РЧА традиционным и модифицированным способом.

Материал и методы. С 2015 по 2018 г. чрескожную радиочастотную абляцию простых кист печени под контролем УЗИ выполнили 14 больным. Всего было 15 кист. Семи больным группы А выполняли стандартную термодеструкцию без температурных ограничений. Семи пациентам группы Б с локализацией кист в воротах печени либо близко к крупным сосудам и желчным протокам выполнили абляцию при 60 °С с предварительным введением в кисту 10% раствора NaСl. Во время вмешательств регистрировали температуру окружающей электрод ткани и время воздействия.

Результаты. Все пациенты перенесли вмешательства удовлетворительно, осложнений не было.В группе А диаметр кист составил 50,3 ± 15,2 см, исходный объем – 77,09 ± 23,2 см³. В группе Б диаметр кист составил 61,8 ± 14,9 см, исходный объем – 137,8 ± 39,2 см³. Через 3 мес общее уменьшение объема кист при КТ составило в группе А 27,1%, в группе Б – 50,6%, через 6 мес – 49,8 и 60,4%. Спустя 12 мес аналогичные показатели в группе А составили 64,2%, в группе Б – 79,2%. Через 1,5 года после операции объем образований в группе А уменьшился на 65,2%, в группе Б – на 91,2%, через 2 года – на 68,9 и 93,6%. В группе Б общее уменьшение объема кист за время наблюдения было на 24,7% больше, чем в группе А. Уменьшение объема кист более чем на 50% отмечено в группе А в 37,5% наблюдений, в группе Б – в 85,7%. Полная облитерация в группе А отмечена у 25% пациентов, в группе Б – у 28,5%. Через 2 года различие в уменьшении размера кист между группами статистически значимо (р = 0,03), таким образом, в группе Б место достоверно более выраженное уменьшение объема кист.

Заключение. Введение в область абляции 10% раствора NaCl позволило при меньшей температуре добиться более выраженного уменьшения кистозной полости. При температуре 60 °С термическая травма минимально распространяется на окружающие ткани и достаточна для радикальной обработки кистозной полости. Это делает возможным применение способа при кистах, расположенных близко к сосудам и желчным протокам.

Цель. Разработать принципы планирования радикального хирургического вмешательства при альвеококкозе печени по данным КТ и МРТ.

Материал и методы. Анализировали данные КТ и МРТ, а также результаты лечения 189 пациентов с альвеококкозом печени за 2011–2020 гг.

 Результаты. Предложена последовательность анализа данных КТ и МРТ, состоящая из нескольких этапов. Данные КТ и МРТ всех пациентов анализировали согласно разработанному алгоритму, который был адаптирован к этапам планирования хирургического лечения. Точность КТ/МРТ в определении локализации паразитарного процесса по секциям и прогнозировании необходимости двухэтапной резекции печени, применения тотальной сосудистой изоляции составила 100%. Точность КТ в диагностике вариантов анатомии внепеченочных артерий и выявлении значимой дополнительной правой печеночной вены составила 98,6%, типа деления портальной вены – 97,2%. Определена лучевая семиотика синтопии паразитарных масс с магистральными сосудами печени и нижней полой веной. Точность КТ в диагностике вовлечения печеночных артерий, портальных и печеночных вен составила 96,9, 91,2 и 91,4% соответственно. В прогнозировании необходимости циркулярной резекции нижней полой вены рекомендуется использовать пороговое значение контакта паразитарных масс по ее окружности более 180° (AUC = 0,950). При пограничных объемах будущего остатка печени (30–35%), продолжительной гипербилирубинемии, подозрении вторичного билиарного цирроза данные МРТ с гадоксетовой кислотой позволяют оценить функциональное состояние паренхимы. Это может потребовать дополнительной предоперационной терапии, планирования двухэтапной резекции, или процесс может быть признан нерезектабельным при диагностике выраженного фиброза.

Заключение. Разработанный алгоритм анализа данных КТ/МРТ позволяет определить клинико-хирургическую группу пациентов с альвеококкозом печени и спланировать вид оперативного вмешательства. Дополнительная возможность оценки функционального состояния будущего остатка печени при МРТ с гадоксетовой кислотой позволяет скорректировать хирургическую тактику в ряде клинических ситуаций.

Цель: определение возможности КТ с контрастным усилением в оценке количества ацинарных структур паренхимы поджелудочной железы на дооперационном этапе для прогнозирования развития панкреатического свища.

Материал и методы. В 2016–2019 гг. было выполнено 196 панкреатодуоденальных резекций. Ретроспективно отобрано 86 пациентов. Пациенты были разделены на 2 группы: в 1-ю группу включили 16 наблюдений с развитием клинически значимого панкреатического свища, во 2-ю – 70 наблюдений с неосложненным течением послеоперационного периода. По данным дооперационной КТ с контрастным усилением оценивали структуру дистального отдела железы, толщину железы, диаметр протока, плотность дистального отдела железы в нативную фазу сканирования, коэффициент накопления паренхимой и вымывания контрастного вещества, объем культи железы. Гистологически оценивали количество ацинарных и жировых клеток в срезе удаленной железы.

Результаты. “Мягкая” структура поджелудочной железы (r = 0,374, p = 0,000), ее толщина (r = 0,549, p = 0,000), плотность дистального отдела в нативную фазу (r = 0,568, p = 0,000), коэффициент накопления контрастного вещества паренхимой (r = 0,63, p = 0,000), объем культи (r = 0,508, p = 0,000) положительно коррелировали с развитием панкреатического свища и количеством ацинарных клеток. Диаметр протока поджелудочной железы (r = −0,339, p = 0,001) отрицательно коррелировал с развитием панкреатического свища и количеством ацинарных клеток. Риск развития панкреатического свища в 3,09 раза больше при количестве ацинусов более 72,5% (чувствительность 75%, специфичность 75,71%). Риск развития панкреатического свища в 1,8 раза больше при плотности железы в нативную фазу >35,5 HU (чувствительность 62%, специфичность 65%). Риск развития панкреатического свища в 2,76 раза больше при значениях коэффициента накопления контрастного вещества паренхимой >1 (чувствительность 75%, специфичность 73%).

Заключение. КТ с контрастным усилением позволяет оценить ацинарный индекс на дооперационном этапе для выделения группы повышенного риска развития панкреатического свища.

Цель: показать оптимальный алгоритм диагностики и лечения механической желтухи опухолевого генеза, позволяющий увеличить эффективность выбора первичного оперативного вмешательства, направленного на разрешение желчной гипертензии, уменьшение числа осложнений и летальности у оперируемых больных.

Материал и методы. Изучены результаты обследования и хирургического лечения 325 больных с механической желтухой опухолевого генеза, которым была выполнена миниинвазивная декомпрессия желчевыводящих путей. На основании результатов лечения сформирован и апробирован алгоритм обследования и лечения пациентов с опухолевой механической желтухой.

Результаты. Тяжесть механической желтухи по Э.И. Гальперину, определение уровня блока желчных протоков и стадии заболевания по системе TNM позволяет выбрать наиболее рациональный способ ее разрешения, прогнозировать риск развития осложнений и летальности. При уровне билиарного блока I и II эндоскопическое стентирование является достаточно успешным вмешательством при минимальном числе осложнений. Для блока уровня III операцией выбора является чрескожное чреспеченочное дренирование. Холецистостомия целесообразна при блоке ниже пузырного протока (уровень I) и механической желтухе класса С или при технической невозможности применить иной способ. Реализация разработанного алгоритма позволила разрешить механическую желтуху в паллиативном варианте у 71,4% пациентов и подготовить к оперативному лечению 28,6%.

Заключение. Реализация усовершенствованного алгоритма диагностики опухолевой механической желтухи позволяет обосновать выбор рационального варианта ее устранения, увеличить эффективность вмешательств и уменьшить послеоперационную летальность.

Цель: сравнить отдаленные результаты различных вариантов хирургического лечения больных с высокими рубцовыми стриктурами желчных протоков.

Материал и методы. С 2012 по 2018 г. наблюдали 87 пациентов со стриктурами различного уровня по классификации Э.И. Гальперина. Стриктура типа «0» выявлена у 23 пациентов, типа «−1» – у 20, типа «−2» – у 31, типа «−3» – у 13 (E3 – 43, E4 – 31, E5 – 13 по классификации Bismuth-Strasberg). Открытые реконструктивные вмешательства выполнены 63 пациентам, чрескожные эндобилиарные – 24.

Результаты. Отдаленные результаты прослежены у 77 (89%) пациентов, срок наблюдения после реконструктивных операций составил 4,7 ± 1,6 года, после чрескожных – 2,0 ± 1,4 года. Отличные и хорошие результаты по классификации Terblanche достигнуты у 31 (58%) больного после открытых реконструктивных операций и у 18 (78%) – после чрескожных эндобилиарных вмешательств.

Заключение. Технически наиболее сложными для реконструктивного и чрескожного вмешательства на желчных протоках с высокой частотой рецидива являются стриктуры типов «−2» и «−3» (Е4 и Е5). Сравнительный анализ отдаленных результатов чрескожных и открытых вмешательств показал статистически значимое преимущество чрескожных вмешательств по сравнению с реконструктивными (p = 0,05).

Ацинарноклеточная цистаденома является одной из наиболее редких доброкачественных опухолей поджелудочной железы. Представлено клиническое наблюдение ацинарноклеточной цистаденомы головки поджелудочной железы у пациента 67 лет. Новообразование было выявлено при плановом обследовании. Пациент оперирован, выполнена энуклеация новообразования. При плановом гистологическом и иммуногистохимическом исследовании диагноз подтвержден. Хирургическая тактика зависит от локализации, размера опухоли и синтопии со смежными структурами. Учитывая доброкачественный характер образования, предпочтение следует отдавать органосохраняющим оперативным вмешательствам.

Представлено клиническое наблюдение успешного рентгенэндоваскулярного хирургического лечения при разрыве аневризмы селезеночной артерии с внутрибрюшным кровотечением. Выполнена экстренная открытая хирургическая операция, срочная эндоваскулярная эмболизация аневризмы и плановая релапаротомия с удалением марлевых тампонов и дренажей. Этапность хирургического лечения была обусловлена местонахождением пациента в момент осложнения и оснащенностью лечебных учреждений, оказывавших медицинскую помощь. Минимально инвазивная высокотехнологичная хирургическая помощь, учитывая опасность состояния при разрыве аневризмы селезеночной артерии, возможна только при определенных условиях и зависит от квалификации врачей, мультидисциплинарного подхода и уровня оснащения лечебного учреждения. Эндоваскулярная эмболизация аневризмы селезеночной артерии при ее разрыве является современным, высокоэффективным и надежным минимально инвазивным хирургическим методом.

Представлены основные вехи жизни и творчества Т. Кохера. Освещены малоизвестные интересные факты из жизни профессора. Т. Кохер изучал проблемы асептики и антисептики, абдоминальной хирургии, хирургии щитовидной железы, травматологии. Углубил учение об антисептике и асептике, ввел понятие “имплантационной инфекции”. Отмечено, что Кохер разработал способы стерилизации шовного материала; предложил оперативный доступ к печени и желчным путям, оригинальный способ резекции желудка, способы мобилизации двенадцатиперстной кишки, оперативного лечения паховых грыж, которые и теперь излагаются в учебниках. Он же разработал щадящие оперативные доступы для операций на крупных суставах (крючковидные разрезы). Вправление вывихов плеча по Кохеру вошло в повседневную практику хирургов и травматологов. Мировой известностью пользуются исследования Т. Кохера, касающиеся проблем заболеваний щитовидной железы. За работы по физиологии, патологии и хирургии щитовидной железы Т. Кохеру была присуждена Нобелевская премия в 1909 г. Им предложены некоторые хирургические инструменты (кровоостанавливающий зажим, желобоватый зонд, желудочный зажим и др.), введен в практику желудочный зонд. Опубликованное им руководство по оперативной хирургии выдержало 5 переизданий (1892—1907 гг.) и переведено на многие языки мира.