Цель. Изучить признаки повреждения протока поджелудочной железы в раннюю фазу некротического панкреатита.

Материал и методы. КТ с болюсным контрастированием проведена 227 больным, у 67 – на 2–3-й день заболевания. Повреждение поджелудочной железы оценивали по конфигурации некроза: глубине его в сагиттальной плоскости (поперечный некроз) и синтопии с жизнеспособной паренхимой. При 1 типе конфигурации она находилась дистальнее некроза, при 2 типе – отсутствовала. Парапанкреатит оценивали по критериям Ishikawa, исследовали активность α-амилазы в жидкостных скоплениях. Сравнивали влияние глубины некроза и его объема (критерий Balthazar) на выраженность парапанкреатита.

Результаты. Некротический панкреатит выявлен у 200 больных: у 132 – 1 тип (некроз головки, перешейка, тела, начальный отдел хвоста железы), у 30 – 2 тип (некроз хвоста), у 38 – некротический панкреатит с локализацией острых некротических скоплений только в забрюшинной клетчатке. Распространенный парапанкреатит в ранние сроки был выявлен у 80% больных, присутствовал у 19 из 26 больных с ранней органной недостаточностью, был более выражен при 1 типе по сравнению со 2 типом конфигурации по критериям Ishikawa (5,28 ± 0,25 и 4,27 ± 0,43; р < 0,05), объему скоплений (278 и 166 см3; р < 0,05), активности α-амилазы в жидкости >1000 ед/л. Глубина некроза больше, чем его объем, определяла степень парапанкреатита при первой и повторной КТ. 

Заключение. Глубокий поперечный некроз у больных с 1 типом конфигурации и высокая активность α-амилазы в жидкостных скоплениях являются ранними признаками повреждения протока поджелудочной железы. Они определяют тяжесть парапанкреатита и системных осложнений. КТ позволяет получить информацию в первые 2–3 дня от начала заболевания.

Цель. Определить показания к ранним вмешательствам при синдроме повреждения протока поджелудочной железы у больных острым панкреатитом и оценить их эффективность.

Материал и методы. В исследование включены 180 больных: 1 тип конфигурации некроза выявлен у 150, 2 тип – у 30. Диагноз синдрома повреждения протока поджелудочной железы устанавливали по данным КТ (1 тип конфигурации некроза поджелудочной железы) и высокой активности α-амилазы в жидкостных скоплениях. Консервативное лечение провели 50 больным, чрескожные пункции/дренирование скоплений – 33, операции выполнили в 54 наблюдениях, двухэтапное лечение (чрескожные пункции/дренирование на 1–2-й неделе и секвестрэктомию на 3–5-й неделе) – в 25. В 18 наблюдениях при 1 типе некроза на 1–4-й день заболевания выполнили эндоскопическую реканализацию протока поджелудочной железы через зону поперечного некроза. 

Результаты. Общая летальность составила 22,8%: при 1 типе конфигурации некроза – 26,6%, при 2 типе – 3,3% (p < 0,01). Консервативное лечение и чрескожные пункции были эффективными у 22 (73%) больных при 2 типе конфигурации некроза и у 53 (35%) больных с 1 типом при неглубоком некрозе и отсутствии высокой активности α-амилазы в жидкости. Летальность при синдроме повреждения протока поджелудочной железы и двухэтапном лечении составила 9%, что значительно меньше, чем при ранних (58%) и поздних (39%) операциях.

Заключение. Показанием к ранним вмешательствам является высокая активность α-амилазы в жидкостных скоплениях при 1 типе конфигурации некроза. Ранние вмешательства должны носить миниинвазивный характер и быть направлены на перевод внутреннего свища в наружный. Это предотвращает прогрессирование парапанкреатита и позволяет выполнить второй этап (секвестрэктомию) в поздние сроки. Двухэтапное лечение значительно снижает летальность по сравнению с ранними и поздними операциями.

Цель. Улучшить результаты лечения больных панкреонекрозом с признаками разобщения дистальных и проксимальных отделов поджелудочной железы применением эндоскопического стентирования протока поджелудочной железы.

Материал и методы. За 2018–2020 гг. попытка стентирования протока поджелудочной железы предпринята 25 пациентам с панкреонекрозом и диагностированным синдромом разобщения протока. В течение 24–72 ч от начала заболевания поступило 20 (80%) пациентов, 5 (20%) пациентов – позднее 72 ч. У всех больных диагностированы деструктивные изменения в головке и перешейке поджелудочной железы (модель III).

Результаты. Положительный результат установки стента отмечен у 18 (72%) пациентов (основная группа), из которых 16 человек поступили до 48 ч от начала заболевания, а 2 пациента – через 48–72 ч. У 7 (28%) пациентов (контрольная группа) не удалось провести эндоскопическое стентирование протока. В основной группе осложнения выявлены в 2 (11,1%) наблюдениях: дислокация стента в двенадцатиперстную кишку и кровотечение из зоны эндоскопической папиллосфинктеротомии. Инфицированный панкреонекроз развился в 4 наблюдениях. Летальный исход – 1 (5,5%). В 2 (28,6%) наблюдениях контрольной группы развилось аррозивное кровотечение. Инфицированный панкреонекроз в этой группе был диагностирован у 3 пациентов. Отмечен 1 (14,3%) летальный исход.

Заключение. Эндоскопическое стентирование протока поджелудочной железы является эффективным малотравматичным способом лечения больных панкреонекрозом с признаками разобщения проксимальных и дистальных отделов поджелудочной железы.

Цель. Изучить исходы панкреонекроза в зависимости от глубины, локализации повреждения ткани поджелудочной железы, определить основные факторы риска развития наружных и внутренних панкреатических свищей.

Материал и методы. Анализировали отдаленные результаты лечения 81 больного панкреонекрозом. Лечение в клинике на этапе острого панкреатита проходили 53 пациента, в других лечебных учреждениях – 28 больных. Алгоритм обследования включал КТ с контрастированием, фистулографию, МРПХГ и (или) ЭРХПГ. Влияние различных факторов на развитие псевдокист и панкреатических свищей изучено с помощью коэффициента корреляции Спирмана.

Результаты. Признаки повреждения протока железы выявлены у 19 (36%) из 53 больных: у 9 диагностированы псевдокисты, у 10 сохранялись наружные панкреатические свищи. Суточный дебит панкреатического сока (α-амилаза >20950 ед/л) составлял 300–350 мл. Вмешательства (миниинвазивные, открытые) выполнены 10 (52,6%) больным. Коэффициент корреляции наружных панкреатических свищей с глубиной некроза железы составил 0,46 (р = 0,00005), с КТ-индексом Balthazar – 0,05 (р = 0,63), с локализацией некроза в перешейке – 0,31 (р = 0,006), с объемом отделяемого по дренажу – 0,55 (р = 0,000001), с активностью α-амилазы жидкости – 0,53 (р = 0,000002). Выявлена достоверная положительная корреляция медиастинальных панкреатогенных кист с псевдокистами по задней поверхности железы (r = 0,7, р = 0,003), плевральным выпотом с высокой активностью α-амилазы (r = 0,87, р = 0,0005) и алкогольной этиологией острого панкреатита (r = 0,75, р = 0,002).

Заключение. Факторами риска наружных панкреатических свищей, резистентных к консервативному лечению, являются глубокий некроз, особенно в области перешейка поджелудочной железы, дебит отделяемого по дренажу >150 мл с активностью α-амилазы >1000 ед/л. Фактором риска развития внутренних панкреатических свищей с проникновением в средостение является локализация псевдокист по задней поверхности поджелудочной железы в области тела и хвоста.

Цель: улучшение результатов лечения больных тяжелым острым панкреатитом путем ранней диагностики молниеносного течения заболевания и разработки индивидуализированной тактики лечения, основанной на выполнении ранних оперативных вмешательств с проведением периоперационной экстракорпоральной детоксикации.

Материал и методы. Проведен анализ лечения 232 больных тяжелым острым панкреатитом: 175 больных – ретроспективно (контрольная группа), 57 были включены в проспективное исследование (основная группа). Тяжесть заболевания изучали по интегральным шкалам, некроз железы и распространенность парапанкреатита – по данным КТ. Тактика лечения на ретроспективном этапе исследования была основана на действующих клинических рекомендациях, на проспективном этапе – на разработанных признаках молниеносного течения заболевания и включала ранние операции с проведением периоперационной экстракорпоральной детоксикации.

Результаты. У 41 (23%) пациента из 175 и у 24 (42%) из 57 больных были выявлены критерии молниеносного течения тяжелого острого панкреатита. По значениям шкал (APACHE II ≥ 16, Ranson ≥ 8, SOFA ≥ 7 баллов) в первые 48 ч от начала заболевания, наличию асептического ферментативного перитонита, глубине некроза в области головки и тела железы ≥50%, внутрибрюшной гипертензии III–IV степени отмечены достоверные различия с аналогичными показателями у 134 и 33 больных тяжелым острым панкреатитом. При молниеносном течении в контрольной и основной группах умерли все 5 больных, которым проводили только консервативное лечение, 33 (86,8%) и 9 (40,9%) после операций (χ2 = 13,32, p < 0,001). Летальность при тяжелом остром панкреатите, исключая больных с молниеносным течением, была сопоставима – 15,7 и 15,2% (χ2 = 0,450,

p > 0,05).

Заключение. Больные тяжелым острым панкреатитом представляют неоднородную группу. Морфологическим субстратом “молниеносного” панкреатита является глубокий (>50%) некроз с локализацией в головке и теле поджелудочной железы и распространенный парапанкреатит. Разработанный индивидуализированный подход к лечению позволяет в течение 48 ч заболевания прогнозировать вариант неблагоприятного течения. Ранние операции, имеющие характер детоксикационного, декомпрессионного и дренирующего вмешательства с периоперационной экстракорпоральной детоксикацией, позволили уменьшить летальность с 86,8 до 40,9%.

Представлено клиническое наблюдение успешного этапного лечения больного тяжелым острым панкреатитом, основанного на ранней диагностике повреждения протока поджелудочной железы по данным КТ (конфигурация некроза поджелудочной железы) и высокой активности α-амилазы в жидкостном скоплении.

Цель исследования. Изучение отдаленных результатов трансплантации печени при гепатоцеллюлярном раке в соответствии с различными критериями отбора пациентов на операцию.

Материал и методы. Изучены результаты 71 трансплантации печени при гепатоцеллюлярном раке. Отдаленную и безрецидивную выживаемость изучали в соответствии с различными критериями отбора пациентов на трансплантацию печени.

Результаты. Пятилетняя выживаемость составила 84,3%, медиана выживаемости – 47,4 мес. Более высокая общая и безрецидивная выживаемость отмечена после родственной трансплантации печени по сравнению с трансплантацией трупной печени. Пятилетняя выживаемость пациентов в рамках Миланских критериев составила 92,4%, вне Миланских критериев – 74,1%, отвечающих критериям UCSF – 93,3%, вне критериев UCSF – 68,3%, в рамках критериев Up-to-seven – 88,4%, вне критериев Up-to-seven – 71,0%, отвечающих критериям Университета Ханчжоу – 85,4%, вне критериев Университета Ханчжоу – 72,9%. Рецидив гепатоцеллюлярного рака в отдаленном периоде после трансплантации печени выявлен у 8,4% больных. Пятилетняя безрецидивная выживаемость всех больных составила 87,7%, медиана безрецидивной выживаемости – 43,2 мес. Безрецидивная выживаемость пациентов, соответствующих критериям отбора, варьировала от 85,4% (критерий Университета Ханчжоу) до 93,3% (UCSF). Этот же показатель у пациентов, не соответствовавших критериям отбора, варьировал от 68,3% (UCSF) до 74,1% (Миланские критерии). Статистически значимая частота рецидивов была отмечена у пациентов с коэффициентом Guerrini >2,3 вне зависимости от критериев отбора во всех изучаемых группах больных.

Заключение. Оптимальными прогностическими критериями отбора больных гепатоцеллюлярным раком для трансплантации печени являются Миланские критерии. Некоторое расширение Миланских критериев показывает сопоставимые результаты. В связи с этим можно предположить, что оптимальные критерии в настоящее время не найдены, что требует новых путей поиска расширения Миланских критериев с учетом уровня α-фетопротеина, дифференцировки опухоли и др.

Цель. Улучшить результаты лечения больных старше 60 лет с колоректальным раком и метастазами в печень применением селективной химиоэмболизации печеночной артерии.

Материал и методы. В ЦКБ “РЖД-Медицина” лечению подвергли 20 пациентов старше 60 лет с колоректальным раком и метастазами в печени. Десяти пациентам контрольной группы проведена системная химиотерапия. В основной группе 10 больным осуществляли химиоэмболизацию печеночной артерии с применением микросфер, насыщенных доксорубицином. Результаты лечения оценивали с помощью шкалы RECIST 1.1. Рассматривали ближайшие и отдаленные результаты до 12 мес после проведенного лечения.

Результаты. В исследуемой группе частичный ответ выявлен у 4 (40%) пациентов, стабилизация процесса в печени – у 2 (20%), прогрессирование метастазов – у 4 (40%). Летальных исходов в течение 12 мес после химиоэмболизации не было. В контрольной группе у 2 (20%) пациентов после проведения системной химиотерапии отмечена стабилизация, у 8 (80 %) диагностировано прогрессирование. За время наблюдения отмечен 1 (10%) летальный исход.

Заключение. Применение селективной внутриартериальной химиоэмболизации печеночной артерии в основной группе пациентов показало свою эффективность при сохранении удовлетворительного качества жизни.

Цель. Анализ результатов применения модифицированного этапного подхода (так называемого step-up) при инфицированном панкреонекрозе в условиях стационара третьего уровня.

Материал и методы. В исследование включено 52 пациента с инфицированным панкреонекрозом. В группу контроля включили 27 пациентов, которым выполняли первичную открытую некрэктомию. В основную группу включили 25 пациентов, которым проводили хирургическое лечение в рамках модифицированной концепции этапного хирургического подхода. Сравнивали летальность, частоту ранних и поздних послеоперационных осложнений, продолжительность стационарного лечения. Также был предложен показатель “полный возврат к первичной социальной активности после лечения”.

Результаты. В основной группе по сравнению с контрольной отмечено уменьшение общей частоты послеоперационных осложнений IIIb–IVb по Clavien–Dindo (24 и 51,9%, p < 0,05), частоты аррозивных кровотечений (0 и 14,8%, p < 0,05), частоты некрсеквестрэктомии (64 и 100%, p < 0,01), общей средней продолжительности лечения в реанимационно-анестезиологическом отделении (РАО) (3,2 ± 0,6 и 9,2 ± 1,6 сут, p < 0,05) и средней продолжительности лечения в РАО после некрсеквестрэктомии (1,4 ± 0,4 и 7,2 ± 1,3 сут, p < 0,01). Полный возврат к социальной активности в контрольной группе отмечен лишь у 10 (37%) пациентов по сравнению с 19 (76%) в основной группе (p < 0,01). Летальность также была меньше в основной группе (16 и 34,5%, p > 0,05). 

Заключение. Модифицированный этапный подход позволяет улучшить результаты лечения при инфицированном панкреонекрозе. Важнейшим достоинством концепции является воспроизводимость – возможность применения не только в ведущих клиниках, но и в регионах РФ. Также существуют возможности дальнейшего совершенствования метода.

Цель. Определить роль нарушений микроциркуляции в ассоциации с полиморфизмом С774Т гена eNOS в прогрессировании острого панкреатита.

Материал и методы. Исследовали 90 больных острым панкреатитом. У 30 больных 1-й группы отмечено легкое течение острого панкреатита, у 30 больных 2-й группы – средняя тяжесть заболевания, у 30 больных 3-й группы – тяжелый острый панкреатит. Состояние микроциркуляции оценивали с помощью аппарата ЛАКК-02 (НПП “Лазма”, Россия). Проведено молекулярно-генетическое тестирование полиморфизма гена eNOS (C774T) при использовании образцов ДНК, выделенных из периферической крови с помощью полимеразной цепной реакции в реальном времени (CFX96 Touch™ Real-Time PCR Detection System, США). Дизайн исследования – проспективный. Уровень доказательности: II.

Результаты. При остром панкреатите в ранние сроки развиваются микроциркуляторные нарушения (уменьшение показателя микроциркуляции, коэффициента вариации и индекса эффективности микроциркуляции), сопряженные со степенью тяжести заболевания. При легком и среднетяжелом течении болезни эти изменения устраняли стандартной терапией в основном к 6-м суткам. У больных тяжелым острым панкреатитом эти изменения сохранялись. Расстройства микроциркуляции были более значимыми у носителей полиморфизма Т774T гена eNOS. Наиболее часто (56,3 %, C' = 0,880, р = 0,001) такие патологические изменения зарегистри- рованы при тяжелой форме болезни, что является важным аргументом для корректировки персонифициро- ванной терапии.

Заключение. Наличие полиморфизма T774T гена eNOS у больных острым панкреатитом, связанного с повышенным уровнем продукции оксида азота, приводит к развитию микроциркуляторных нарушений, что следует признать одним из факторов риска прогрессирования заболевания и развития осложнений.

Цель: сравнительное изучение ближайших и отдаленных результатов комбинированного лечения больных панкреатобилиарным типом рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Материал и методы. За 2001–2019 гг. в 21 наблюдении панкреатобилиарного типа рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки проведено радикальное лечение, включающее предоперационную лучевую терапию, расширенную гастропанкреатодуоденальную резекцию и адъювантную химиотерапию по показаниям (основная группа). В 48 наблюдениях панкреатобилиарного типа рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки выполнили расширенную гастропанкреатодуоденальную резекцию и провели адъювантную химиотерапию по показаниям (группа сравнения). В 43 наблюдениях кишечного типа рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки осуществили расширенную гастропанкреатодуоденальную резекцию и адъювантную химиотерапию по показаниям.

Результаты. Частота послеоперационных осложнений, летальность в основной группе и группе сравнения составили 14,3 и 35,4% (р = 0,07), 4,8 и 6,3% (р = 0,8). Общая пятилетняя выживаемость, медиана выживаемости – 50,7 и 9,8% (р = 0,01), 51 (36,5–115) мес и 10 (4–29) мес (р = 0,0008). Общая пятилетняя выживаемость, медиана выживаемости в группе кишечного типа рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки составили 61,3% и 44 (17–85,5) мес. Однолетняя безрецидивная выживаемость пациентов с железистым раком большого сосочка двенадцатиперстной кишки (n = 112), получивших радикальное лечение, составила 77,8%, трех- летняя – 51%, пятилетняя – 35,2%, медиана выживаемости – 22 (9–54) мес.

Заключение. Предоперационная лучевая терапия в радикальной схеме лечения панкреатобилиарного типа рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки не привела к изменению характера и увеличению частоты послеоперационных осложнений. Комбинированное лечение при панкреатобилиарном типе рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки позволило значимо улучшить отдаленную выживаемость.

Обзор литературы посвящен анализу основных методов лечения больных с метастазами колоректального рака в печени. Проведен анализ результатов клинических исследований за последние 10 лет. Колоректальный рак является распространенным злокачественным новообразованием. При постановке диагноза порядка 20% больных имеют отдаленные метастазы. Печень является наиболее частым органом-мишенью, метастазы в ней выявляют у 14,5% больных. Несмотря на обнадеживающие результаты лечения отдельных групп больных этой категории, тактика лечения в большинстве ситуаций ограничена проведением паллиативной химиотерапии. В течение последних лет выживаемость больных с метастатическим колоректальным раком значительно улучшилась благодаря успехам системной терапии, а медиана общей выживаемости достигла 2 лет за счет комбинированной химиотерапии на основе фторпиримидинов, оксалиплатина, иринотекана в сочетании с моноклональными антителами. Оптимальное сочетание и последовательность применения противоопухолевых препаратов до сих пор не определены. Хирургическое лечение является стандартом лечения этой категории больных. Вместе с тем по-прежнему нет четких и общепринятых показаний к выбору оптимального объема хирургического вмешательства, назначению химиотерапии 1-й линии и использованию других методов противоопухолевого лечения.

Обзор литературы посвящен актуальным классификациям печеночной недостаточности при механической желтухе. Рассмотрены современные методики и критерии определения сроков развития и оценки тяжести состояния, модель оценки и прогноза острой печеночной недостаточности. Уделено внимание оценке тяжести и определению сроков развития печеночной недостаточности при внепеченочном холестазе. Отмечено, что нет единого понимания роли компенсаторных механизмов печени, включающихся при развитии этого состояния. Также отсутствует общепринятый подход к хирургической тактике лечения пациентов с механической желтухой, осложненной печеночной недостаточностью. Достоверно не определены границы применения этапного лечения пациентов с опухолевой механической желтухой. Все эти вопросы требуют проведения дальнейших исследований, поиска универсальных инструментов оценки печеночной недостаточности, прогнозирования послеоперационных осложнений для выбора оптимальной хирургической тактики лечения.

Цель исследования – сравнительная оценка эффективности гемостатических материалов в остром эксперименте in vivo.

Материал и методы. Изучали образцы гемостатических материалов TachoComb (№1), Gelita-Spon Standard (№2), Surgicel Fibrillar (№3), образцы кровоостанавливающих губок, разработанные совместно с ООО “Линтекс” (Санкт-Петербург, Россия) на основе натрий-карбоксиметилцеллюлозы (Na-КМЦ): Na-КМЦ+Транексамовая кислота, прессованный (№4), Na-КМЦ+Транексамовая кислота, непрессованный (№5), Na-КМЦ прессованный (№6), Na-КМЦ непрессованный (№7). Крысам под общим обезболиванием выполняли срединную лапаротомию, моделировали краевую резекцию левой доли печени. Кровотечение останавливали аппликацией тестируемых материалов. Фиксировали объем кровопотери (объем крови, впитанный одним образцом), время кровотечения. Для определения достоверности различий применяли непараметрический критерий Манна–Уитни (p ≤ 0,05).

Результаты. Наименьшие значения времени кровотечения получены в группах №4–7. Среди образцов указанных групп отмечены следующие статистически значимые отличия: значения образцов группы №4 в 1,5 раза больше образца №5, в 2,68 раза – группы №6, в 2,41 раза – группы №7. Значения образцов группы №7 меньше образцов группы №5 в 1,74 раза и на 4 с больше, чем в группе №6. При сравнении объема кровопотери в исследуемых группах получено меньшее число статистически значимых отличий. Но значения образцов группы №2 значимо превышают значения всех экспериментальных групп.

Заключение. Применение локального кровоостанавливающего средства на основе Na-КМЦ (с добавлением и без добавления транексамовой кислоты) при остановке кровотечения после краевой резекции печени лабораторных животных (крыс) не уступает внедренным в клиническую практику аппликационным гемостатическим средствам, таким как TachoComb, Gelita-Spon Standard и Surgicel Fibrillar.