Цель исследования. Системный анализ клинических и эпидемиологических факторов риска бактериальных осложнений после трансплантации печени, оценка эффективности алгоритма их профилактики.

Материал и методы. Анализировали результаты лечения 1000 реципиентов, которым с апреля 2008 г. по апрель 2023 г. выполнена трансплантация печени. Оценивали связь инфекций, ассоциированных с оказанием медицинской помощи, с основными факторами риска, в том числе контаминацией различных локусов донора и консервирующего раствора.

Результаты. Частота инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, составила 22,2%. Совокупная частота контаминации донорского органа и реципиента составила 9,85%. Перенос инфекции произошел в 29% наблюдений. Сепсис развился у 8% всех реципиентов с инфекцией, связанной с оказанием медицинской помощи. Летальность при сепсисе составила 70%. Общая госпитальная летальность после трансплантации печени составила 9,3%. Экстренные показания к трансплантации были в 10,7% наблюдений. При однофакторном регрессионном анализе степень вклада в риск инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи, была наибольшей для балла MELD, контаминации консервирующего раствора полирезистентной флорой, тяжелой ранней дисфункции трансплантата, кровопотери и продолжительности тепловой ишемии.

Заключение. Контаминация консервирующего раствора увеличивает риск развития бактериальных осложнений после трансплантации печени. Профиль резистентности флоры влияет на срок развития этих осложнений, структуру и исход. Своевременная диагностика и меры инфекционного контроля имеют основополагающее значение для предотвращения инфекционных осложнений у реципиентов.

Цель. Изучить влияние инфекционных осложнений на результаты ортотопической трансплантации печени.

Материал и методы. Анализировали результаты 159 ортотопических трансплантаций полноразмерной посмертной печени за 2013–2022 гг. Хирургические осложнения классифицировали по Clavien–Dindo (2004). Особое внимание уделяли микробиологическому исследованию биологических жидкостей с определением вида возбудителя и чувствительности к антимикробным препаратам. Определение выделенных культур и чувствительности к антибактериальным препаратам проводили с помощью автоматических анализаторов. Чувствительность и резистентность к антимикробным препаратам определяли согласно рекомендациям Европейского комитета (EUCAST, www.eucast.org).

Результаты. В настоящее время живы 78 из 141 пациентов. После выписки 42 реципиента скончались от различных причин в течение 4–124 мес. Госпитальная летальность составила 9,9% после первичных пересадок печени и 38,9% – после ретрансплантаций. В последнее время в спектре возбудителей преобладают K. pneumoniae (18,8%), E. coli (18,7%), C. albicans (9,7%). При микробиологическом исследовании после первичной трансплантации чаще выделяли возбудителей из раневого отделяемого, после ретрансплантации – из билиарной системы.

Заключение. Инфекционные осложнения остаются значимой причиной неудовлетворительных результатов трансплантации печени. Наибольшая негативная прогностическая роль принадлежит билиарной инфекции, вызванной полирезистентными возбудителями, в сочетании с недостаточностью артериального кровоснабжения трансплантата.

Цель. Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с циррозом печени, осложненным клинически значимой портальной гипертензией, выполнением TIPS с селективной эмболизацией желудочных вен.

Материал и методы. Изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения 62 больных циррозом печени: в I группе 27 больным выполнили TIPS с селективной эмболизацией одной левой желудочной вены, во  II группе 35 больным осуществили TIPS с селективной эмболизацией ≥2 желудочных вен. Апробирован неинвазивный способ прогнозирования риска кровотечения из варикозных вен желудка и пищевода после TIPS c селективной эмболизацией вен желудка: сравнивали результаты МРТ и ЭГДС до и после операции (n = 14).

Результаты. Максимальная продолжительность наблюдения составила 72 мес. В раннем периоде после TIPS с эмболизацией левой желудочной вены кровотечения из вен пищевода не было, но в отдаленном периоде кровотечение развилось у 2 (7,4%) больных. Через 6–72 мес после TIPS с эмболизацией левой желудочной вены и задней желудочной вены, а также – по показаниям – коротких вен желудка рецидивов варикозного кровотечения не было. Способ прогнозирования риска кровотечения после TIPS оказался эффективным у всех 14 больных при сроке наблюдения 6 мес (заявка на изобретение №2022129022).

Заключение. Полученные результаты подтвердили эффективность TIPS с эмболизацией желудочных вен. Оригинальная патентная разработка определила технику, показания и особенности выполнения вмешательства.

Цель. Оценка ближайших и отдаленных результатов двухэтапной резекции печени методом ALPPS.

Материал и методы. В ретроспективный анализ включены 7 пациентов (средний возраст 62 года) с объемом интактной паренхимы печени (будущий остаток печени, Future Liver Remnant, FLR) <25%. Всем больным выполнили ALPPS с 2014 по 2021 г. Оба этапа ALPPS выполнены традиционным способом. Прирост интактной паренхимы на 6–8-е сутки после I этапа оценивали КТ-волюметрией. Анализировали основные операционные характеристики, частоту послеоперационных осложнений по Clavien–Dindo и ISGLS, время без прогрессирования и продолжительность жизни.

Результаты. Медиана продолжительности I этапа ALPPS составила 250 мин, медиана кровопотери – 600 мл, II этапа – 210 мин и 300 мл. Медиана FLR до и после I этапа ALPPS составила 15,3 и 31,6%. Медиана гипертрофии FLR после I этапа ALPPS составила 123%. Медиана интервала между I и II этапами ALPPS составила 10 сут. Всем больным выполнена резекция R0. Частота послеоперационных осложнений после I этапа ALPPS составила 14,3% (Clavien–Dindo I), после II этапа – 57,1% (Clavien–Dindo III–V). Летальность в течение    90 дней после II этапа ALPPS составила 14,3%. Медиана наблюдения – 25 мес. Медиана времени без прогрессирования у 6 больных, оперированных по поводу метастазов колоректального рака, составила 6 мес, медиана продолжительности жизни – 31 мес. Пациент, перенесший ALPPS по поводу гепатоцеллюлярного рака, жив, признаков прогрессирования болезни нет.

Заключение. ALPPS обеспечивает быстрый и более чем двукратный прирост FLR и увеличивает вероятность выполнения резекции R0 у больных с исходно нерезектабельными первичными и вторичными опухолями печени. Однако ближайшие результаты ALPPS неудовлетворительные. Показания к операции предельно спорные ввиду развития лекарственных методов лечения, методов абляции и радиотерапии.

Цель. Улучшить результаты панкреатодуоденальной резекции определением оптимального реконструктивного этапа на основании объективной оценки функционального состояния верхнего отдела желудочно-кишечного тракта с помощью модифицированного “двойного” сцинтиграфического исследования.

Материал и методы. С 2016 по 2022 г. выполнено 147 панкреатодуоденальных резекций. На 30-е и 90-е сутки после операции больным выполняли “двойное” сцинтиграфическое исследование. Средний возраст пациентов составил 59,6 (23–83) года, соотношение мужчин и женщин – 1,27 : 1. Всем больным выполнили гастропанкреатодуоденальную резекцию или панкреатодуоденальную резекцию с сохранением привратника. По варианту реконструктивного этапа операций пациентов разделили на 3 группы. В 1-й группе выполняли реконструкцию по Чайлду, во 2-й группе – реконструкцию по Чайлду и формирование межкишечного анастомоза по Брауну, в 3-й группе реконструктивный этап осуществляли на выключенной по Ру петле тощей кишки.

Результаты. В результате проведения “двойного” сцинтиграфического исследования наилучший результат на 30-е и 90-е послеоперационные сутки был отмечен у пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию с сохранением привратника, реконструктивным этапом по Чайлду с формированием межкишечного анастомоза по Брауну.

Заключение. “Двойное” сцинтиграфическое исследование позволяет объективно определить моторно-эвакуаторную функцию желудка, билиодигестивного анастомоза и моторику тонкой кишки. На основании этого был определен оптимальный вариант реконструкции после панкреатодуоденальной резекции у больных с новообразованиями головки поджелудочной железы, периампулярной области и хроническим панкреатитом.

Цель. Изучить возможности УЗИ в оценке патоморфологических изменений стенки желчного пузыря по критериям А1 и А2 и тяжести острого холецистита по шкалам G1–G3.

Материал и методы. Анализировали результаты обследования и лечения 556 больных острым холециститом за последние 2 года. Рассматривали данные клинико-лабораторных исследований и УЗИ, их совпадение с результатами гистологического исследования удаленного желчного пузыря.

Результаты. Совпадение клинико-лабораторных данных с патогистологическими данными при G1 было  в 84,9% наблюдений, G2 – в 74,5%, G3 – в 63,2%, совпадение результатов УЗИ с патогистологическими данными при А1 отмечено в 81,54% наблюдений, при А2 – в 86,59%. Частота послеоперационных осложнений при G1 составила 4,6%, при G2 – 8,4%, при G3 – 32,1%, при А1 – 6,8% и А2 – 27,7%. Летальные исходы были только в группе пациентов G3 (3,77%) и А2 (2,12%), общая послеоперационная летальность составила 0,42%, частота послеоперационных осложнений – 10,94%.

Заключение. УЗИ у 86,6% больных острым холециститом позволяет оценить патоморфологические изменения стенки желчного пузыря, что существенно облегчает принятие решения о сроках и объеме хирургического вмешательства.

Цель. Изучить причины миграции камней из желчного пузыря в магистральные желчные протоки после эндоскопической литэкстракции и разработать способы профилактики рецидива механической желтухи до холецистэктомии.

Материал и методы. 328 пациентам с калькулезным холециститом и механической желтухой после эндоскопической папиллосфинктеротомии, литэкстракции и восстановления адекватного оттока желчи была рекомендована отсроченная холецистэктомия. 23 пациента были повторно госпитализированы с рецидивом механической желтухи, причиной которой был рецидивный холедохолитиаз. Всем больным в течение 12 ч госпитализации выполнили дуоденоскопию, эндоскопическую ретроградную холангиографию и литэкстракцию. В качестве возможных причин рецидива холедохолитиаза изучали размеры камней в желчном пузыре, диаметр пузырного протока и уровень его впадения в общий печеночный проток, а также протяженность ранее выполненной папиллотомии.

Результаты. Множественные конкременты желчного пузыря 2–4 мм и низкое впадение пузырного протока в общий печеночный проток были выявлены у всех 23 больных, увеличение диаметра пузырного протока >5 мм – у 18. У 10 пациентов первоначальная папиллотомия была <8 мм.

Заключение. Факторами, предрасполагающими к рецидиву механической желтухи вследствие миграции камней из желчного пузыря в желчный проток, и показаниями к его стентированию после литэкстракции до холецистэктомии являются ультразвуковые признаки мелких множественных камней желчного пузыря, низкое впадение расширенного пузырного протока в желчный проток, частичная, непротяженная папиллотомия.

Цель. Оценка различных лечебно-диагностических подходов при спонтанной перфорации желчных протоков.

Материал и методы. Сообщения о спонтанных перфорациях в системе желчных протоков, опубликованные с 01.01.2000 по 01.06.2022, были отобраны структурированным поиском в базе PubMed/Medline.

Результаты. По результатам систематического поиска в исследование было включено 58 публикаций, содержащих сведения о 71 пациенте. Наиболее частые симптомы заболевания – боль в животе (92,9%), лихорадка (39,4%), желтуха (33%). Предварительный диагноз был правильно установлен 52,1% больных. Чаще всего развитие заболевания было связано с холедохолитиазом (38%). Перфорация желчных протоков левой доли печени выявлена в 40,6% наблюдений, перфорация общего желчного протока – в 35,5%. У 42,2% больных перфорация желчных протоков привела к развитию перитонита, у 30,9% – к формированию скопления желчи или абсцессу. Подкапсульное и внутрипеченочное скопление желчи обнаружено в 18,3% наблюдений. Лечение при перфорациях с развитием подкапсульного и внутрипеченочного скопления желчи осуществляли комбинированно, применяли чрескожное чреспеченочное дренирование и эндоскопические методы. Перфорация желчных протоков с развитием распространенных форм заболевания требовала двухэтапного лечения. На первом этапе выполняли санацию брюшной полости, декомпрессию билиарного тракта. На втором этапе устраняли причину перфорации, выполняли резекционно-реконструктивное оперативное вмешательство. Летальность составила 5,6%.

Заключение. Спонтанная перфорация в системе желчных протоков – редкое патологическое состояние, являющееся осложнением заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Оно требует повышенной осведомленности от абдоминальных хирургов. Основа хирургической стратегии – правильно установленный диагноз и поэтапная тактика лечения, что позволяет уменьшить частоту осложнений и летальность.

Обзор литературы посвящен изучению исторических аспектов и современному состоянию хирургического лечения при внепеченочной портальной гипертензии у детей и взрослых. Проведен анализ отечественной и англоязычной научной литературы по хирургическому восстановлению гепатопетального кровотока при внепеченочной портальной гипертензии. Обнаружены пионерские исследования отечественных авторов, которые были опубликованы раньше работ иностранных исследователей и подтверждают отечественный приоритет в изучении проблемы. Установлено, что роль восстановления гепатопетального кровотока при внепеченочной портальной гипертензии у взрослых значительно меньше изучена, чем у детей. Необходимо продолжить накопление клинического материала для определения целесообразности подобных вмешательств у взрослых.

Представлено два клинических наблюдения успешной резекции головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки, предпринятой по поводу хронического калькулезного панкреатита, осложненного протоковой гипертензией. На реконструктивном этапе использовали изолированный сегмент тощей кишки, выделенный в 20 см от связки Трейтца. Его проводили позади ободочной кишки, формировали панкреатоеюноанастомоз с раневой поверхностью головки и протока поджелудочной железы и дуоденоеюноанастомоз с нижне-горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки. У первого пациента послеоперационный период протекал без осложнений. Через 6 мес отмечено улучшение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, отсутствие болевого синдрома. У второго пациента на 10-е сутки развилось желудочно-кишечное кровотечение. Выполнен эндоскопический гемостаз. Через 1,5 мес при ЭГДС анастомоз проходим, без признаков воспаления. Примененный вариант операции обеспечивает максимально приближенное к анатомо-физиологическим условиям поступление секрета поджелудочной железы. Также способ позволяет применять эндоскопический гемостаз при развитии кровотечения из зоны анастомоза. Требуется дальнейшее изучение отдаленных результатов применения предложенного варианта операции.

В статье представлена эволюция взглядов на хирургию портальной гипертензии, а также некоторые исторические аспекты ее развития. Авторами рассмотрены основные виды хирургических вмешательств, применение которых было описано при этом патологическом состоянии. Отмечено, что в середине XX века из всех предложенных вариантов сосудистых анастомозов наибольшее признание получил прямой портокавальный анастомоз. Ряд хирургов считали его классическим методом лечения при портальной гипертензии. В дальнейшем было доказано, что лучшие результаты позволяет получить формирование непрямого портокавального соустья. Преимущество портокавальных анастомозов по сравнению с другими модификациями операций обосновывали значительным уменьшением портального давления и исчезновением расширенных вен пищевода после формирования соустья. Показано, что проблема хирургического лечения больных циррозом печени и с тромбозом портальной системы, несомненно, требует более пристального внимания врачей разного профиля. Таких пациентов необходимо вести в условиях специализированных клиник и хорошо оснащенных медицинских центров.

19 сентября 2023 г. исполнилось 60 лет заведующему хирургическим эндоскопическим отделением НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского, доктору медицинских наук, профессору Юрию Геннадьевичу Старкову.