Preview

Анналы хирургической гепатологии

Расширенный поиск
Том 23, № 1 (2018)
Скачать выпуск PDF

ИНФОРМАЦИЯ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ И РОБОТ-АССИСТИРОВАННАЯ ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

13-18 264
Аннотация

Цель. Анализ собственного уникального для России опыта лапароскопического изъятия фрагментов печени у живых доноров для трансплантации детям и сравнение с опытом ведущих зарубежных центров.

Материал и методы. С мая 2016 г. по октябрь 2017 г. выполнили 32 полностью лапароскопических изъятия фрагментов печени для трансплантации детям. В 31  наблюдении выполнена резекция левого латерального сектора, в 1 – левосторонняя гемигепатэктомия.

Результаты. Средний возраст доноров составил 28,61 (±5,84) года. Средняя кровопотеря – 93,87 (±50) мл. Продолжительность операции составила 276 (±44) мин. Продолжительность пребывания в стационаре – 4 (±1,12) дня. Осложнений выше класса II по классификации Clavien–Dindo не было.

Заключение. Лапароскопическое изъятие фрагментов печени у взрослого донора для трансплантации детям демонстрирует возможность получения качественного трансплантата  и способствует быстрой реабилитации прижизненного донора.

19-24 213
Аннотация

Цель. Улучшить результаты лечения больных опухолями поджелудочной железы применением роботического комплекса.

Материал и методы. За период с 2009 по 2017 г. в абдоминальном отделении №1 ФГБУ “Институт хирургии им. А.В. Вишневского” оперировано 93 пациента с различными опухолями поджелудочной железы. Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) выполнена в 17 наблюдениях, дистальная резекция поджелудочной железы – в 49, энуклеация опухоли – в 19, срединная резекция – в 6, дуоденопанкреатэктомия – в 2.

Результаты. Продолжительность вмешательств зависела от их объема: ПДР – 400 (360; 505) мин, дистальной резекции – 210 (178; 250) мин. Средний объем кровопотери при ПДР  составил 200 (150; 500) мл, при дистальной резекции – 100 (50; 300) мл. При энуклеации  опухоли и срединных резекциях кровопотеря была минимальной. Конверсия потребовалась в 4 наблюдениях: при ПДР – в 2, при дистальной резекции – в 1, при энуклеации опухоли –  в 1. Послеоперационные осложнения развились у 38 больных: панкреатический свищ – у 35, кровотечение на фоне панкреатического свища – у 6.

Заключение. Показаниями к робот-ассистированным операциям являются злокачественные и погранично злокачественные опухоли поджелудочной железы Т1–T2, а также  доброкачественные опухоли органа 5–6 см. Робот-ассистированный вариант операций не  позволяет значимо уменьшить число послеоперационных осложнений. С накоплением опыта показания к робот-ассистированным вмешательствам могут быть расширены.

25-29 834
Аннотация

Цель. Анализ результатов хирургического лечения пациентов, перенесших лапароскопические и робот-ассистированные дистальные резекции.

Материал и методы. В исследование включено 42 пациента: 27 больным выполнена лапароскопическая дисталь ная резекция поджелудочной железы (ЛДРПЖ) и 15 – робот- ассистированная дистальная резекция поджелудочной железы (РДРПЖ). Анализировали непосредственные результаты хирургического лечения.

Результаты. Группы больных были статистически однородны и сопоставимы. Время ЛДРПЖ составило 184 ± 21,4 мин, РДРПЖ – 236 ± 31,6 мин (р = 0,0384). Интраоперационная  кровопотеря при ЛДРПЖ составила 310 ± 54 мл, в группе РДРПЖ – 240 ± 86 мл (р =  0,0564). Число ЛДРПЖ с сохранением селезенки составило 6 (66,7%), РДРПЖ – 6 (85,7%).  Продолжительность пребывания в стационаре после ЛДРПЖ составила 5,4 ± 1,8 сут, после  РДРПЖ – 6,1 ± 1,6 сут (р = 0,073). По ISGPS 2016 число геморрагических осложнений и  панкреатических свищей статистически достоверно не отличалось. Осложнений по  классификации Clavien–Dindo после ЛДРПЖ было 16, после РДРПЖ – 8.

Заключение. В результате сравнительного анализа установлено, что ЛДПР характеризуется меньшим временем операции и долей вмешательств с сохранением  селезенки. Интраоперационная кровопотеря, продолжительность стационарного лечения и  число послеоперационных осложнений не зависят от варианта оперативного вмешательства.

30-37 152
Аннотация

Цель. Изучить непосредственные результаты применения лапароскопических методик и показать их обоснованность в хирургическом лечении новообразований печени и поджелудочной железы.

Материал и методы. С использованием лапароскопических технологий оперативное лечение было проведено 60 пациентам c новообразованиями печени и 44 пациентам с  новообразованиями поджелудочной железы. Проспективные группы сравнения составили  пациенты, оперативное лечение которых выполняли открытым способом.

Результаты. Общая частота послеоперационных осложнений после лапароскопических вмешательств на печени составила 8,3% и была статистически значимо меньше по  сравнению с открытыми вмешательствами. Не выявлено различий в частоте  пострезекционной печеночной недостаточности и билиарных осложнений (ISGLS, 2011) у перенесших лапароскопические и открытые вмешательства на печени. Общая частота осложнений после лапароскопических вмешательств на поджелудочной железе составила  6,8% и была статистически значимо меньше по сравнению со стандартными  вмешательствами. Частота послеоперационных свищей (ISGPF, 2005) составила 4,5% (Grade A – 2,3%, Grade B – 2,3%), что значимо меньше, чем при открытых вмешательствах – 29,5% (Grade A – 15,9%, Grade B – 16,5%). Продолжительность пребывания больных в стационаре  после лапароскопических вмешательств была меньше по сравнению со стандартными  вмешательствами в обеих группах больных. Госпитальной летальности не было.

Заключение. Применение лапароскопических технологий в хирургии новообразований печени и поджелудочной железы приводит к значимому уменьшению общей частоты  послеоперационных осложнений, ускорению реабилитации больных и уменьшению  продолжительности пребывания в стационаре после операции. Выполнение  лапароскопической корпорокаудальной резекции поджелудочной железы привело к  уменьшению частоты послеоперационных панкреатических свищей Grade A и особенно Grade B.

38-46 226
Аннотация

Цель. Представить сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лапароскопических и робот-ассистированных резекций печени с открытыми вмешательствами.

Материал и методы. Проведено ретроспективное контролированное исследование. Для сопоставления однородных данных применен метод псевдорандомизации. Оценена  выживаемость пациентов с различными вариантами холангиоцеллюлярного рака и  метастазами колоректального рака после минимально инвазивных резекций печени.

Результаты. С 2013 по 2017 г. выполнено 215 миниинвазивных резекций печени – 49 робот-ассистированных и 166 лапароскопических, в том числе по поводу злокачественных  опухолей (45%), доброкачественных опухолей (42%) и паразитарных новообразований  (13%) печени. Проведено сравнение ближайших результатов миниинвазивных резекций и 70 сопоставимых по сложности открытых резекций печени, выполненных за этот же период  в одном учреждении. Ближайшие результаты были достоверно лучше после  миниинвазивных резекций печени как до применения метода псевдорандомизации, так и  после выравнивания групп. Численность групп после псевдорандомизации составила 60 пар пациентов. В группах миниинвазивных и открытых резекций кровопотеря составила 396 (0–3400) и 853 (20–6000) мл, продолжительность операции – 319 (85–580) и 376 (180–775)  мин, частота тяжелых (>II по Clavien–Dindo) осложнений – 6 (10%) и 14 (23%),  продолжительность послеоперационного стационарного лечения – 9 (3–90) и 12 (2–39) дней соответственно. Трехлетняя выживаемость после миниинвазивных резекций печени по  поводу метастазов колоректального рака составила 70%, различных вариантов холангиоцеллюлярного рака – 40%.

Заключение. Стандартные резекции печени могут быть успешно выполнены лапароскопически или робот-ассистированным способом при условии отбора пациентов и  лечения в специализированном центре хирур гической гепатологии, располагающим достаточным опытом открытых и лапароскопических операций на печени.

47-54 569
Аннотация

Цель. Оценить результаты лапароскопической панкреатодуоденальной резекции (ЛПДР), их изменение с накоплением опыта.

Материал и методы. Полностью лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция выполнена 215 пациентам. У 28 (13%) пациентов были доброкачественные  новообразования органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, у 187 (87%) –  злокачественные новообразования. Гастропанкреатодуоденальная резекция выполнена 160  (74%) больным, панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника – 55 (26%).  В 13 наблюдениях выполнили сегментарную резекцию воротной и (или) верхней брыжеечной вены.

Результаты. Средняя кровопотеря составила 400 мл. Продолжительность оперативного вмешательства составила в среднем 427 мин. Отмечено уменьшение медианы  продолжительности оперативного вмешательства с течением времени с 450 мин первые 50  ЛПДР до 320 мин со 150-й до 215-й операции. Панкреатический свищ диагностирован у 32  (14,8%) пациентов. Отмечено уменьшение частоты формирования панкреатического свища  с 21 до 9,6% с 1-й по 100-ю операцию и с 101-й по 215-ю операцию. Частота гастростаза  составила 7%. Общая частота осложнений – 35,5%, летальность – 6%. У 70 пациентов,  перенесших ЛПДР по поводу рака головки поджелудочной железы, трехлетняя  выживаемость составила 31,3%, пятилетняя – 25,2%, медиана выживаемости – 22,5 мес. У  11 пациентов со злокачественными образованиями терминального отдела общего желчного протока трехлетняя выживаемость составила 57%, пятилетней выживаемости нет. У 31 пациента со злокачественными образованиями большого сосочка двенадцатиперстной  кишки трехлетняя и пятилетняя выживаемость составили 67%.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности лапароскопического способа выполнения панкреатодуоденальной резекции при  заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны. Отмечена тенденция к улучшению результатов операции с накоплением опыта.

ПЕЧЕНЬ

55-64 100
Аннотация

Цель. Сравнительная оценка действия неравновесной низкотемпературной плазмы и криодеструкции на абсцессы печени в эксперименте.

Материал и методы. Экспериментальное исследование выполнено на 60 крысах-самцах, которым моделировали абсцесс печени. В 1-й группе (n = 20) в дальнейшем осуществляли  промывание полости абсцесса стериль ным 0,9%-м раствором NaCl, во 2-й (n = 20)  выполняли криодеструкцию стенки абсцесса жидким азотом (−196 °С), в 3-й группе (n =  20) стенку абсцесса обрабатывали неравновесной низкотемпературной плазмой. Выведение  животных из эксперимента осуществляли на 5-е, 15-е и 30-е сутки после вмешательства. Исследовали микробиологический состав содержимого обработанной  полости, проводили гистологическое исследование фрагментов стенки абсцесса и  окружающей паренхимы печени, изучали биохимические показатели плазмы крови.

Результаты. Посев из полости абсцесса во 2-й и 3-й группах не выявил роста бактериальной флоры. Анализом биохимических показателей крови установлены лишь  незначительные отклонения большинства показателей во всех группах. При  гистологическом исследовании на 5-е и 15-е сутки воспалительная инфильтрация и отек капсулы абсцесса, а также воспалительная инфильтрация в соединительной ткани  паренхимы печени в 3-й группе были менее выражены, чем во 2-й.

Заключение. Криодеструкция и воздействие неравновесной плазмой на внутреннюю стенку хронического абсцесса печени крыс приводит к гибели пиогенных бактерий.  Воздействие неравновесной плазмой способствует меньшему повреждению паренхимы печени в зоне воздействия, чем криодеструкция.

65-73 159
Аннотация

Варикозное расширение вен пищевода и желудка является наиболее частым и опасным осложнением портальной гипертензии. Его выявляют у 80–90% больных циррозом печени. В развивающихся странах летальность при кровотечении достигает 60%, в странах с высоким  уровнем развития гепатологической службы составляет порядка 20%. Среди больных  циррозом, ожидающих трансплантации печени, она составляет 24,4%. В многочисленных  клинических рекомендациях и лечебных протоколах для профилактики и остановки кровотечения предложено трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное  шунтирование (TIPS), однако раннее развитие энцефалопатии и риск тромбоза шунта уменьшают ценность  метода. Значительно ограничены возможности TIPS при подпеченочной портальной  гипертензии. Недостатки портосистемных шунтирующих вмешательств заставляют уделять более пристальное внимание операциям азигопортального разобщения.

74-79 162
Аннотация

Цель. Оценить результаты оперативного лечения больных альвеококкозом печени.

Материал и методы. В период с 2000 по 2016 г. включительно под наблюдением находился 581 больной. Женщин было 366 (62,9%), мужчин – 215 (37,1%). Средний  возраст составил 35,0 ± 1,5 года. Поражение правой доли печени было у 380 (65,4%)  пациентов, левой доли – у 140 (24,1%), обеих долей – у 61 (10,5%). У 8 больных выявлены  метастазы в легких, у 3 – в головном мозге, у 1 – в правом желудочке сердца и легких. В 1  наблюдении диагностировано редкое сочетание альвеококкоза с эхинококкозом. Оперировано 570 больных.

Результаты. Радикальные операции выполнены 424 (74,3%) пациентам, паллиативные – 146 (25,5%). Правосторонняя гемигепатэктомия выполнена 163 (28,1%) больным, в том  числе с краевой резекцией нижней полой вены (НПВ) – 3. Расширенная правосторонняя  гемигепатэктомия выполнена 36 (6,2%) больным, с краевой резекцией НПВ – 2 больным, с  резекцией общего желчного (печеночного) протока и формированием гепатикоеюноанастомоза – 4 больным. Левосторонняя гемигепатэктомия  выполнена 95 (16,4%) больным, в 2 наблюдениях – с краевой резекцией НПВ. Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия осуществлена 22 (3,6%) пациентам, в 1 наблюдении – с  краевой резекцией воротной вены, в 1 наблюдении – с резекцией общего желчного  (печеночного) протока и формированием гепатикоеюноанастомоза. Атипичная или анатомическая резекция (сегмент-, би-, трисегментэктомия) выполнена 64 (11,1%)  больным. Гемигепатэктомия и резекция сегмента другой доли выполнены 44 (7,5%)  пациентам. В 28 наблюдениях выполнили чрескожную чреспеченочную холангиостомию. Диагностическая лапаротомия выполнена 25 (4,3%) больным. Интраоперационное  чреспеченочное дренирование долевых протоков осуществили 42 (7,2%) пациентам, циторедуктивные операции – 51 (8,8%). В послеоперационном периоде  осложнения развились у 56 (9,8%) пациентов. Летальных исходов было 12 (2,1%).

Заключение. Радикальные операции при альвеококкозе печени являются сложными, но при своевременной диагностике позволяют добиться положительных результатов. При  ранней диагностике заболевания доля радикальных операций значительно больше.  Паллиативные операции в комбинации с химиотерапией альбендазолом оправданы с точки зрения улушения качества жизни больных.

80-87 186
Аннотация

Цель. Улучшение результатов лечения пациентов с метастазами колоректального рака в печень.

Материал и методы. Анализировали результаты лечения 326 пациентов с метастазами колоректального рака в печень. В 185 наблюдениях выполнена резекция печени: обширная  резекция проведена 73 пациентам, экономная – 112. Радиочастотная абляция метастазов  выполнена 141 пациенту: открытая – в 7 наблюдениях, чрескожная – в 134.

Результаты. Наиболее часто после резекции печени наблюдали печеночную недостаточность (8,6%), гематому (абсцесс) в зоне культи печени (4,9%), плеврит (4,9%),  поддиафрагмальный абсцесс (3,8%). Летальность после обширной резекции печени  составила 1,6%. Медиана выживаемости в 1-й год после резекции печени составила 74,8%,  трехлетняя выживаемость – 46,7%, пятилетняя – 26,7%. Осложнения после радиочастотной  абляции выявлены в 11 (7,8%) наблюдениях: плеврит – в 7, гематома в зоне пункционного канала – в 3, абсцесс печени – в 1. Кумулятивная выживаемость в течение первого года  составила 88,2 ± 7,9%, двухлетняя – 68,0 ± 14,1%, трехлетняя – 30,5 ± 13,2%.

Заключение. Хирургическое лечение при метастазах колоректального рака в печень остается основным радикальным методом, позволяющим достичь удовлетворительных  результатов. Радиочастотная абляция – эффективный метод лечения при метастазах  колоректального рака в печень, который можно применять многократно. Максимальная эффективность абляции отмечена при деструкции метастазов не более 3 см. Радиочастотная абляция может быть использована как самостоятельный метод лечения,  однако предпочтение следует отдавать применению метода в составе комбинированного лечения больных метастазами колоректального рака.

88-95 2723
Аннотация

Цель. Изучить влияние экстракта, полученного из растущей печени, на жизнеспособность и пролиферативную активность различных типов клеток в культуре.

Материал и методы. Биологическая комбинация представляет собой экстракт, полученный из растущей печени по разработанной оригинальной методике. Исследовано влияние  экстракта на следующие клеточные линии: гепатокарциному Huh7, мышиные L- фибробласты, мезенхимальные стволовые клетки костного мозга мыши. Жизнеспособность и пролиферативную активность оценивали по окрашиванию клеток трипановым синим и визуальному подсчету клеток при световой фазовоконтрастной микроскопии.

Результаты. Биологическая комбинация, полученная из растущей печени неонатального поросенка, дозозависимо защищает клетки гепатоцитарного происхождения от депривации  фетальной сыворотки, в присутствии сыворотки стимулирует рост клеток. Высокая  концентрация экстракта не приводит к ростовому аресту линии гепатоцитарного  происхождения. В то же время экстракт является цитостатиком (или цитотоксином) для мышиных L-фибробластов. Выявлен ограниченный защитный эффект экстракта  относительно депривации сыворотки при действии на стволовые клетки из костного мозга мыши.

Заключение. Результаты исследования позволяют рассматривать выделенный экстракт в качестве возможного регулятора репаративной регенерации печени, оказывающего  защитный и/или стимулирующий эффект на клетки гепатоцитарного происхождения (Huh7),  мезенхимальные стволовые клетки костного мозга мыши и цитостатический эффект на  основные продуценты фиброзной ткани – фибробласты. Это является основанием для проведения дальнейших исследований.

ЖЕЛЧНЫЕ ПУТИ

96-103 209
Аннотация

Цель. Определить возможность, целесообразность и безопасность внутрибрюшинного доступа в желчный пузырь для микрохолецистостомии.

Материал и методы. В 2012–2016 гг. под наблюдением находились 384 больных острым калькулезным обструктивным холециститом с высоким операционно-анестезиологическим  риском, которых подвергли чрескожной микрохолецистостомии. В 287 (74,7%) наблюдениях холецистостома была установлена внутрибрюшинным чрескожным доступом, в 97 (25,3%) –  внебрюшинным чрескожным чреспеченочным доступом через ложе желчного пузыря. У 55  пациентов внутрибрюшинная чрескожная микрохолецистостомия и у 97 пациентов внебрюшинная чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия стала окончательным методом лечения.

Результаты. При внебрюшинном чрескожном чреспеченочном доступе в 1 наблюдении развилось внутрипузырное кровотечение, остановленное консервативно. Миграция дренажа отмечена у 16 (16,5%) пациентов. При внутрибрюшинном доступе геморрагические  осложнения отсутствовали, миграция дренажа в первые трое суток отмечена в 52 (18,1%)  наблюдениях. Миграция дренажа осложнилась образованием ограниченного скопления  желчи под печенью или под диафрагмой у 22 (32,4%) из 68 больных, что потребовало  дополнительного дренирования.

Заключение. Внутри- и внебрюшинные доступы в желчный пузырь при микрохолецистостомии являются равноценными по эффективности и безопасности в лечении острого обструктивного холецистита у пациентов с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

104-108 295
Аннотация

Цель. Разработка и оценка эффективности нового способа субтотальной холецистэктомии при хирургическом лечении больных с объемными образованиями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Материал и методы. С 2004 по 2014 г. применили субтотальную холецистэктомию 23 больным при повышенной кровоточивости тканей во время операции, портальной  гипертензии и “сморщенном” за счет хронического воспаления желчном пузыре. Во второй  группе 236 больным применили стандартную холецист эктомию независимо от  интраоперационных условий. В обеих группах холецистэктомия была этапом панкреатодуоденальной резекции или декомпрессивных желчеотводящих операций.  Проведен сравнительный анализ частоты интра- и послеоперационного кровотечения.

Результаты. При субтотальной холецистэктомии кровотечения во время операции, потребовавшего дополнительного гемостаза, и после операции не отмечено. При  стандартной холецистэктомии кровотечение из ложа желчного пузыря развилось в 8 (3,9%)  наблюдениях, осуществлен дополнительный гемостаз. После операции кровотечение  отмечено у 4 (1,7%) больных, из них у 2 после дополнительного гемостаза. Повторные  вмешательства для остановки кровотечения выполнены 3 больным. Умер 1 больной после релапаротомии.

Заключение. Субтотальная холецистэктомия является действенной мерой профилактики интра- и послеоперационного кровотечения из ложа желчного пузыря при выполнении операции в трудных условиях.

РЕФЕРАТЫ ИНОСТРАННЫХ ЖУРНАЛОВ

ХРОНИКА

ЮБИЛЕЙ



ISSN 1995-5464 (Print)
ISSN 2408-9524 (Online)