Цель. Анализ собственного уникального для России опыта лапароскопического изъятия фрагментов печени у живых доноров для трансплантации детям и сравнение с опытом ведущих зарубежных центров.

Материал и методы. С мая 2016 г. по октябрь 2017 г. выполнили 32 полностью лапароскопических изъятия фрагментов печени для трансплантации детям. В 31  наблюдении выполнена резекция левого латерального сектора, в 1 – левосторонняя гемигепатэктомия.

Результаты. Средний возраст доноров составил 28,61 (±5,84) года. Средняя кровопотеря – 93,87 (±50) мл. Продолжительность операции составила 276 (±44) мин. Продолжительность пребывания в стационаре – 4 (±1,12) дня. Осложнений выше класса II по классификации Clavien–Dindo не было.

Заключение. Лапароскопическое изъятие фрагментов печени у взрослого донора для трансплантации детям демонстрирует возможность получения качественного трансплантата  и способствует быстрой реабилитации прижизненного донора.

Цель. Улучшить результаты лечения больных опухолями поджелудочной железы применением роботического комплекса.

Материал и методы. За период с 2009 по 2017 г. в абдоминальном отделении №1 ФГБУ “Институт хирургии им. А.В. Вишневского” оперировано 93 пациента с различными опухолями поджелудочной железы. Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) выполнена в 17 наблюдениях, дистальная резекция поджелудочной железы – в 49, энуклеация опухоли – в 19, срединная резекция – в 6, дуоденопанкреатэктомия – в 2.

Результаты. Продолжительность вмешательств зависела от их объема: ПДР – 400 (360; 505) мин, дистальной резекции – 210 (178; 250) мин. Средний объем кровопотери при ПДР  составил 200 (150; 500) мл, при дистальной резекции – 100 (50; 300) мл. При энуклеации  опухоли и срединных резекциях кровопотеря была минимальной. Конверсия потребовалась в 4 наблюдениях: при ПДР – в 2, при дистальной резекции – в 1, при энуклеации опухоли –  в 1. Послеоперационные осложнения развились у 38 больных: панкреатический свищ – у 35, кровотечение на фоне панкреатического свища – у 6.

Заключение. Показаниями к робот-ассистированным операциям являются злокачественные и погранично злокачественные опухоли поджелудочной железы Т1–T2, а также  доброкачественные опухоли органа 5–6 см. Робот-ассистированный вариант операций не  позволяет значимо уменьшить число послеоперационных осложнений. С накоплением опыта показания к робот-ассистированным вмешательствам могут быть расширены.

Цель. Анализ результатов хирургического лечения пациентов, перенесших лапароскопические и робот-ассистированные дистальные резекции.

Материал и методы. В исследование включено 42 пациента: 27 больным выполнена лапароскопическая дисталь ная резекция поджелудочной железы (ЛДРПЖ) и 15 – робот- ассистированная дистальная резекция поджелудочной железы (РДРПЖ). Анализировали непосредственные результаты хирургического лечения.

Результаты. Группы больных были статистически однородны и сопоставимы. Время ЛДРПЖ составило 184 ± 21,4 мин, РДРПЖ – 236 ± 31,6 мин (р = 0,0384). Интраоперационная  кровопотеря при ЛДРПЖ составила 310 ± 54 мл, в группе РДРПЖ – 240 ± 86 мл (р =  0,0564). Число ЛДРПЖ с сохранением селезенки составило 6 (66,7%), РДРПЖ – 6 (85,7%).  Продолжительность пребывания в стационаре после ЛДРПЖ составила 5,4 ± 1,8 сут, после  РДРПЖ – 6,1 ± 1,6 сут (р = 0,073). По ISGPS 2016 число геморрагических осложнений и  панкреатических свищей статистически достоверно не отличалось. Осложнений по  классификации Clavien–Dindo после ЛДРПЖ было 16, после РДРПЖ – 8.

Заключение. В результате сравнительного анализа установлено, что ЛДПР характеризуется меньшим временем операции и долей вмешательств с сохранением  селезенки. Интраоперационная кровопотеря, продолжительность стационарного лечения и  число послеоперационных осложнений не зависят от варианта оперативного вмешательства.

Цель. Изучить непосредственные результаты применения лапароскопических методик и показать их обоснованность в хирургическом лечении новообразований печени и поджелудочной железы.

Материал и методы. С использованием лапароскопических технологий оперативное лечение было проведено 60 пациентам c новообразованиями печени и 44 пациентам с  новообразованиями поджелудочной железы. Проспективные группы сравнения составили  пациенты, оперативное лечение которых выполняли открытым способом.

Результаты. Общая частота послеоперационных осложнений после лапароскопических вмешательств на печени составила 8,3% и была статистически значимо меньше по  сравнению с открытыми вмешательствами. Не выявлено различий в частоте  пострезекционной печеночной недостаточности и билиарных осложнений (ISGLS, 2011) у перенесших лапароскопические и открытые вмешательства на печени. Общая частота осложнений после лапароскопических вмешательств на поджелудочной железе составила  6,8% и была статистически значимо меньше по сравнению со стандартными  вмешательствами. Частота послеоперационных свищей (ISGPF, 2005) составила 4,5% (Grade A – 2,3%, Grade B – 2,3%), что значимо меньше, чем при открытых вмешательствах – 29,5% (Grade A – 15,9%, Grade B – 16,5%). Продолжительность пребывания больных в стационаре  после лапароскопических вмешательств была меньше по сравнению со стандартными  вмешательствами в обеих группах больных. Госпитальной летальности не было.

Заключение. Применение лапароскопических технологий в хирургии новообразований печени и поджелудочной железы приводит к значимому уменьшению общей частоты  послеоперационных осложнений, ускорению реабилитации больных и уменьшению  продолжительности пребывания в стационаре после операции. Выполнение  лапароскопической корпорокаудальной резекции поджелудочной железы привело к  уменьшению частоты послеоперационных панкреатических свищей Grade A и особенно Grade B.

Цель. Представить сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лапароскопических и робот-ассистированных резекций печени с открытыми вмешательствами.

Материал и методы. Проведено ретроспективное контролированное исследование. Для сопоставления однородных данных применен метод псевдорандомизации. Оценена  выживаемость пациентов с различными вариантами холангиоцеллюлярного рака и  метастазами колоректального рака после минимально инвазивных резекций печени.

Результаты. С 2013 по 2017 г. выполнено 215 миниинвазивных резекций печени – 49 робот-ассистированных и 166 лапароскопических, в том числе по поводу злокачественных  опухолей (45%), доброкачественных опухолей (42%) и паразитарных новообразований  (13%) печени. Проведено сравнение ближайших результатов миниинвазивных резекций и 70 сопоставимых по сложности открытых резекций печени, выполненных за этот же период  в одном учреждении. Ближайшие результаты были достоверно лучше после  миниинвазивных резекций печени как до применения метода псевдорандомизации, так и  после выравнивания групп. Численность групп после псевдорандомизации составила 60 пар пациентов. В группах миниинвазивных и открытых резекций кровопотеря составила 396 (0–3400) и 853 (20–6000) мл, продолжительность операции – 319 (85–580) и 376 (180–775)  мин, частота тяжелых (>II по Clavien–Dindo) осложнений – 6 (10%) и 14 (23%),  продолжительность послеоперационного стационарного лечения – 9 (3–90) и 12 (2–39) дней соответственно. Трехлетняя выживаемость после миниинвазивных резекций печени по  поводу метастазов колоректального рака составила 70%, различных вариантов холангиоцеллюлярного рака – 40%.

Заключение. Стандартные резекции печени могут быть успешно выполнены лапароскопически или робот-ассистированным способом при условии отбора пациентов и  лечения в специализированном центре хирур гической гепатологии, располагающим достаточным опытом открытых и лапароскопических операций на печени.

Цель. Оценить результаты лапароскопической панкреатодуоденальной резекции (ЛПДР), их изменение с накоплением опыта.

Материал и методы. Полностью лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция выполнена 215 пациентам. У 28 (13%) пациентов были доброкачественные  новообразования органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, у 187 (87%) –  злокачественные новообразования. Гастропанкреатодуоденальная резекция выполнена 160  (74%) больным, панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника – 55 (26%).  В 13 наблюдениях выполнили сегментарную резекцию воротной и (или) верхней брыжеечной вены.

Результаты. Средняя кровопотеря составила 400 мл. Продолжительность оперативного вмешательства составила в среднем 427 мин. Отмечено уменьшение медианы  продолжительности оперативного вмешательства с течением времени с 450 мин первые 50  ЛПДР до 320 мин со 150-й до 215-й операции. Панкреатический свищ диагностирован у 32  (14,8%) пациентов. Отмечено уменьшение частоты формирования панкреатического свища  с 21 до 9,6% с 1-й по 100-ю операцию и с 101-й по 215-ю операцию. Частота гастростаза  составила 7%. Общая частота осложнений – 35,5%, летальность – 6%. У 70 пациентов,  перенесших ЛПДР по поводу рака головки поджелудочной железы, трехлетняя  выживаемость составила 31,3%, пятилетняя – 25,2%, медиана выживаемости – 22,5 мес. У  11 пациентов со злокачественными образованиями терминального отдела общего желчного протока трехлетняя выживаемость составила 57%, пятилетней выживаемости нет. У 31 пациента со злокачественными образованиями большого сосочка двенадцатиперстной  кишки трехлетняя и пятилетняя выживаемость составили 67%.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности лапароскопического способа выполнения панкреатодуоденальной резекции при  заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны. Отмечена тенденция к улучшению результатов операции с накоплением опыта.

Цель. Сравнительная оценка действия неравновесной низкотемпературной плазмы и криодеструкции на абсцессы печени в эксперименте.

Материал и методы. Экспериментальное исследование выполнено на 60 крысах-самцах, которым моделировали абсцесс печени. В 1-й группе (n = 20) в дальнейшем осуществляли  промывание полости абсцесса стериль ным 0,9%-м раствором NaCl, во 2-й (n = 20)  выполняли криодеструкцию стенки абсцесса жидким азотом (−196 °С), в 3-й группе (n =  20) стенку абсцесса обрабатывали неравновесной низкотемпературной плазмой. Выведение  животных из эксперимента осуществляли на 5-е, 15-е и 30-е сутки после вмешательства. Исследовали микробиологический состав содержимого обработанной  полости, проводили гистологическое исследование фрагментов стенки абсцесса и  окружающей паренхимы печени, изучали биохимические показатели плазмы крови.

Результаты. Посев из полости абсцесса во 2-й и 3-й группах не выявил роста бактериальной флоры. Анализом биохимических показателей крови установлены лишь  незначительные отклонения большинства показателей во всех группах. При  гистологическом исследовании на 5-е и 15-е сутки воспалительная инфильтрация и отек капсулы абсцесса, а также воспалительная инфильтрация в соединительной ткани  паренхимы печени в 3-й группе были менее выражены, чем во 2-й.

Заключение. Криодеструкция и воздействие неравновесной плазмой на внутреннюю стенку хронического абсцесса печени крыс приводит к гибели пиогенных бактерий.  Воздействие неравновесной плазмой способствует меньшему повреждению паренхимы печени в зоне воздействия, чем криодеструкция.

Варикозное расширение вен пищевода и желудка является наиболее частым и опасным осложнением портальной гипертензии. Его выявляют у 80–90% больных циррозом печени. В развивающихся странах летальность при кровотечении достигает 60%, в странах с высоким  уровнем развития гепатологической службы составляет порядка 20%. Среди больных  циррозом, ожидающих трансплантации печени, она составляет 24,4%. В многочисленных  клинических рекомендациях и лечебных протоколах для профилактики и остановки кровотечения предложено трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное  шунтирование (TIPS), однако раннее развитие энцефалопатии и риск тромбоза шунта уменьшают ценность  метода. Значительно ограничены возможности TIPS при подпеченочной портальной  гипертензии. Недостатки портосистемных шунтирующих вмешательств заставляют уделять более пристальное внимание операциям азигопортального разобщения.

Цель. Оценить результаты оперативного лечения больных альвеококкозом печени.

Материал и методы. В период с 2000 по 2016 г. включительно под наблюдением находился 581 больной. Женщин было 366 (62,9%), мужчин – 215 (37,1%). Средний  возраст составил 35,0 ± 1,5 года. Поражение правой доли печени было у 380 (65,4%)  пациентов, левой доли – у 140 (24,1%), обеих долей – у 61 (10,5%). У 8 больных выявлены  метастазы в легких, у 3 – в головном мозге, у 1 – в правом желудочке сердца и легких. В 1  наблюдении диагностировано редкое сочетание альвеококкоза с эхинококкозом. Оперировано 570 больных.

Результаты. Радикальные операции выполнены 424 (74,3%) пациентам, паллиативные – 146 (25,5%). Правосторонняя гемигепатэктомия выполнена 163 (28,1%) больным, в том  числе с краевой резекцией нижней полой вены (НПВ) – 3. Расширенная правосторонняя  гемигепатэктомия выполнена 36 (6,2%) больным, с краевой резекцией НПВ – 2 больным, с  резекцией общего желчного (печеночного) протока и формированием гепатикоеюноанастомоза – 4 больным. Левосторонняя гемигепатэктомия  выполнена 95 (16,4%) больным, в 2 наблюдениях – с краевой резекцией НПВ. Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия осуществлена 22 (3,6%) пациентам, в 1 наблюдении – с  краевой резекцией воротной вены, в 1 наблюдении – с резекцией общего желчного  (печеночного) протока и формированием гепатикоеюноанастомоза. Атипичная или анатомическая резекция (сегмент-, би-, трисегментэктомия) выполнена 64 (11,1%)  больным. Гемигепатэктомия и резекция сегмента другой доли выполнены 44 (7,5%)  пациентам. В 28 наблюдениях выполнили чрескожную чреспеченочную холангиостомию. Диагностическая лапаротомия выполнена 25 (4,3%) больным. Интраоперационное  чреспеченочное дренирование долевых протоков осуществили 42 (7,2%) пациентам, циторедуктивные операции – 51 (8,8%). В послеоперационном периоде  осложнения развились у 56 (9,8%) пациентов. Летальных исходов было 12 (2,1%).

Заключение. Радикальные операции при альвеококкозе печени являются сложными, но при своевременной диагностике позволяют добиться положительных результатов. При  ранней диагностике заболевания доля радикальных операций значительно больше.  Паллиативные операции в комбинации с химиотерапией альбендазолом оправданы с точки зрения улушения качества жизни больных.

Цель. Улучшение результатов лечения пациентов с метастазами колоректального рака в печень.

Материал и методы. Анализировали результаты лечения 326 пациентов с метастазами колоректального рака в печень. В 185 наблюдениях выполнена резекция печени: обширная  резекция проведена 73 пациентам, экономная – 112. Радиочастотная абляция метастазов  выполнена 141 пациенту: открытая – в 7 наблюдениях, чрескожная – в 134.

Результаты. Наиболее часто после резекции печени наблюдали печеночную недостаточность (8,6%), гематому (абсцесс) в зоне культи печени (4,9%), плеврит (4,9%),  поддиафрагмальный абсцесс (3,8%). Летальность после обширной резекции печени  составила 1,6%. Медиана выживаемости в 1-й год после резекции печени составила 74,8%,  трехлетняя выживаемость – 46,7%, пятилетняя – 26,7%. Осложнения после радиочастотной  абляции выявлены в 11 (7,8%) наблюдениях: плеврит – в 7, гематома в зоне пункционного канала – в 3, абсцесс печени – в 1. Кумулятивная выживаемость в течение первого года  составила 88,2 ± 7,9%, двухлетняя – 68,0 ± 14,1%, трехлетняя – 30,5 ± 13,2%.

Заключение. Хирургическое лечение при метастазах колоректального рака в печень остается основным радикальным методом, позволяющим достичь удовлетворительных  результатов. Радиочастотная абляция – эффективный метод лечения при метастазах  колоректального рака в печень, который можно применять многократно. Максимальная эффективность абляции отмечена при деструкции метастазов не более 3 см. Радиочастотная абляция может быть использована как самостоятельный метод лечения,  однако предпочтение следует отдавать применению метода в составе комбинированного лечения больных метастазами колоректального рака.

Цель. Изучить влияние экстракта, полученного из растущей печени, на жизнеспособность и пролиферативную активность различных типов клеток в культуре.

Материал и методы. Биологическая комбинация представляет собой экстракт, полученный из растущей печени по разработанной оригинальной методике. Исследовано влияние  экстракта на следующие клеточные линии: гепатокарциному Huh7, мышиные L- фибробласты, мезенхимальные стволовые клетки костного мозга мыши. Жизнеспособность и пролиферативную активность оценивали по окрашиванию клеток трипановым синим и визуальному подсчету клеток при световой фазовоконтрастной микроскопии.

Результаты. Биологическая комбинация, полученная из растущей печени неонатального поросенка, дозозависимо защищает клетки гепатоцитарного происхождения от депривации  фетальной сыворотки, в присутствии сыворотки стимулирует рост клеток. Высокая  концентрация экстракта не приводит к ростовому аресту линии гепатоцитарного  происхождения. В то же время экстракт является цитостатиком (или цитотоксином) для мышиных L-фибробластов. Выявлен ограниченный защитный эффект экстракта  относительно депривации сыворотки при действии на стволовые клетки из костного мозга мыши.

Заключение. Результаты исследования позволяют рассматривать выделенный экстракт в качестве возможного регулятора репаративной регенерации печени, оказывающего  защитный и/или стимулирующий эффект на клетки гепатоцитарного происхождения (Huh7),  мезенхимальные стволовые клетки костного мозга мыши и цитостатический эффект на  основные продуценты фиброзной ткани – фибробласты. Это является основанием для проведения дальнейших исследований.

Цель. Определить возможность, целесообразность и безопасность внутрибрюшинного доступа в желчный пузырь для микрохолецистостомии.

Материал и методы. В 2012–2016 гг. под наблюдением находились 384 больных острым калькулезным обструктивным холециститом с высоким операционно-анестезиологическим  риском, которых подвергли чрескожной микрохолецистостомии. В 287 (74,7%) наблюдениях холецистостома была установлена внутрибрюшинным чрескожным доступом, в 97 (25,3%) –  внебрюшинным чрескожным чреспеченочным доступом через ложе желчного пузыря. У 55  пациентов внутрибрюшинная чрескожная микрохолецистостомия и у 97 пациентов внебрюшинная чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия стала окончательным методом лечения.

Результаты. При внебрюшинном чрескожном чреспеченочном доступе в 1 наблюдении развилось внутрипузырное кровотечение, остановленное консервативно. Миграция дренажа отмечена у 16 (16,5%) пациентов. При внутрибрюшинном доступе геморрагические  осложнения отсутствовали, миграция дренажа в первые трое суток отмечена в 52 (18,1%)  наблюдениях. Миграция дренажа осложнилась образованием ограниченного скопления  желчи под печенью или под диафрагмой у 22 (32,4%) из 68 больных, что потребовало  дополнительного дренирования.

Заключение. Внутри- и внебрюшинные доступы в желчный пузырь при микрохолецистостомии являются равноценными по эффективности и безопасности в лечении острого обструктивного холецистита у пациентов с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

Цель. Разработка и оценка эффективности нового способа субтотальной холецистэктомии при хирургическом лечении больных с объемными образованиями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Материал и методы. С 2004 по 2014 г. применили субтотальную холецистэктомию 23 больным при повышенной кровоточивости тканей во время операции, портальной  гипертензии и “сморщенном” за счет хронического воспаления желчном пузыре. Во второй  группе 236 больным применили стандартную холецист эктомию независимо от  интраоперационных условий. В обеих группах холецистэктомия была этапом панкреатодуоденальной резекции или декомпрессивных желчеотводящих операций.  Проведен сравнительный анализ частоты интра- и послеоперационного кровотечения.

Результаты. При субтотальной холецистэктомии кровотечения во время операции, потребовавшего дополнительного гемостаза, и после операции не отмечено. При  стандартной холецистэктомии кровотечение из ложа желчного пузыря развилось в 8 (3,9%)  наблюдениях, осуществлен дополнительный гемостаз. После операции кровотечение  отмечено у 4 (1,7%) больных, из них у 2 после дополнительного гемостаза. Повторные  вмешательства для остановки кровотечения выполнены 3 больным. Умер 1 больной после релапаротомии.

Заключение. Субтотальная холецистэктомия является действенной мерой профилактики интра- и послеоперационного кровотечения из ложа желчного пузыря при выполнении операции в трудных условиях.