Цель. Анализ международных клинических рекомендаций и данных клинических исследований, посвященных диагностике гепатоцеллюлярного рака, демонстрация возможностей МРТ с гепатоспецифическим контрастным средством и оценка диагностических преимуществ метода по сравнению с УЗИ, КТ и МРТ с внеклеточными контрастными препаратами.

Материал и методы. Проведен поиск научных публикаций и клинических рекомендаций в информационноаналитической системе PubMed за 2014–2020 гг. по ключевым словам: “HCC” (гепатоцеллюлярный рак), “US” (УЗИ), “СТ” (КТ), “MRI” (МРТ), “gadoxetic acid” (гадоксетовая кислота). Отобраны резюме 331 статьи. После исключения исследований, посвященных техническим аспектам и описанию отдельных клинических наблюдений, а также анализа полного текста статей были отобраны 32 публикации.

Результаты. Представленный обзор продемонстрировал диагностические преимущества МРТ с гепатоспецифическим контрастным средством, а также широкий спектр ее применения на всех этапах оказания помощи пациенту с гепатоцеллюлярным раком.

Заключение. Несмотря на существующее многообразие методов диагностики гепатоцеллюлярного рака, передовым направлением в настоящее время является МРТ с гадоксетовой кислотой. Высокая диагностическая эффективность гадоксетовой кислоты позволяет увеличить точность исследования и в конечном итоге выбрать оптимальную тактику ведения пациента.

Цель. Изучение зависимости текстурных показателей при КТ протоковой аденокарциномы поджелудочной железы от применения стандартных и низкодозовых параметров сканирования.

Материал и методы. В исследование включено 52 пациента с гистологически подтвержденной неметастатической местнораспространенной протоковой аденокарциномой поджелудочной железы, которым выполняли КТ с использованием стандартных (120 кВ) и низкодозовых (100 кВ) протоколов сканирования. Сравнивали текстурные показатели гистологически идентичных опухолей во все фазы сканирования.

Результаты. Получено 53 текстурных показателя для всех типов дифференцировки протоковой аденокарциномы поджелудочной железы в каждую фазу сканирования. Из 53 показателей текстурного анализа менее половины статистически различались для каждой фазы сканирования – 11 (20,8%) показателей для нативной фазы, 18 (34%) – для артериальной, 19 (35,8%) – для венозной и отсроченной фаз сканирования при всех типах дифференцировки опухоли (GLCM_Contrast, GLCM_Correlation, GLCM_Dissimilarity, GLRLM_ SRHGE и пр., р < 0,05). Диагностическая точность >50% показателей сохраняется при изменении напряжения на трубке в протоколе КТ.

Заключение. Применение низкодозового протокола КТ не влияет на диагностическую точность показателей текстурного анализа в предоперационной оценке степени дифференцировки протоковой аденокарциномы поджелудочной железы.

Цель. Оценить возможности КТ и МРТ в диагностике резектабельных и условно резектабельных опухолей поджелудочной железы.

Материал и методы. С 2015 по 2020 г. комплексное лучевое исследование живота выполнили 220 пациентам с протоковой аденокарциномой поджелудочной железы. Средний возраст больных составил 54,6 ± 9,9 года. В 198 (90%) наблюдениях выявлена опухоль головки поджелудочной железы, в 22 (10%) – опухоль тела или хвоста органа. Неоперабельными признаны 110 (50%) больных. Углубленно изучили результаты обследования 88 (40%) больных.

Результаты. У 88 пациентов оценивали резектабельность опухоли. В 36 (40,9%) наблюдениях новообразование было резектабельным, выполнена резекция в стандартном варианте. В 52 (59,1%) наблюдениях опухоль была погранично резектабельной, выполнена расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция. Показана высокая информативность КТ в оценке особенностей вариативной анатомии и ангиоархитектоники гепатопанкреатобилиарной зоны, определении характера вовлечения ключевых сосудов в патологический процесс и поражения поджелудочной железы в целом. Продемонстрирована и особо подчеркнута важность применения многофазного сканирования. Приведены достоинства МРТ, в том числе представлены примеры эффективного применения диффузионно-взвешенных изображений.

Заключение. Многофазная спиральная КТ и МРТ с динамическим контрастным усилением являются ведущими методами лучевой диагностики пациентов со злокачественными опухолями поджелудочной железы и эффективно дополняют друг друга.

Цель. Определить место КТ в диагностике и планировании лечебной тактики при абдоминальных осложнениях операций на поджелудочной железе, оценить значение минимально инвазивных методов в ликвидации осложнений.

Материал и методы. В 2018–2020 гг. выполнено 50 резекций поджелудочной железы. Панкреатодуоденальная резекция выполнена 45 больным, дистальная резекция – 5. КТ выполнена 45 пациентам. Осложнения выявлены у 29 пациентов, из них у 26 – при КТ.

Результаты. Наиболее частым осложнением была панкреатическая фистула (24%) в типичных местах: по верхнему краю панкреатоеюноанастомоза (25%) и в ложе резецированной головки поджелудочной железы (50%). Отграниченные жидкостные скопления при осложненном течении послеоперационного периода (2-я группа больных) отмечали при КТ чаще, чем при неосложненном (1-я группа), – 57,9 и 26,3%. Средний размер скоплений был больше во 2-й группе (51,9 × 28,1 мм и 42,2 × 20,6 мм). Миниинвазивные вмешательства выполнены 18 (62%) пациентам 2-й группы. Среднее число таких вмешательств на 1 пациента составило 2,95. С использованием минимально инвазивных технологий как единственного метода хирургического лечения было излечено 13 (50%) пациентов. У 14 больных миниинвазивные вмешательства были спланированы и выполнены исходя из данных контрольной КТ. Послеоперационное кровотечение развилось у 8 (16%) пациентов. В 4 наблюдениях при КТ диагностировано продолжающееся кровотечение, в 3 – состоявшееся, что позволило определить дальнейшую тактику лечения.

Заключение. КТ после резекционных вмешательств позволяет выявлять послеоперационные осложнения до клинического проявления и планировать тактику их устранения. Оптимальными сроками для рутинной КТ являются 5–6-е сутки после операции. При подозрении на кровотечение КТ-ангиография в ряде наблюдений позволяет избежать инвазивной ангиографии и выбрать метод эндоваскулярного гемостаза. Комбинирование различных миниинвазивных методов позволяет избежать открытых вмешательств у большинства пациентов с абдоминальными осложнениями.

Цель. По результатам мультиспиральной КТ установить параметры варикозно расширенных вен желудка, определяющие высокий риск развития желудочного кровотечения.

Материал и методы. Ретроспективно изучены результаты обследования 39 пациентов с циррозом печени и варикозно расширенными венами желудка. У 9 из них были признаки состоявшегося кровотечения при эндоскопическом исследовании или соответствующие данные в истории болезни. У 3 пациентов желудочное кровотечение состоялось через 30–47 дней после проведения КТ.

Результаты. По результатам мультиспиральной КТ с мультипланарной реконструкцией желудочное кровотечение определено у 12 пациентов с протрузией подслизистых варикозно расширенных вен в просвет желудка на ≥5 мм с диаметром вен >7 мм.

Заключение. Результаты мультиспиральной КТ, дополненной методикой гидро-КТ, дают важную дополнительную информацию для прогнозирования развития желудочного кровотечения при отборе больных для превентивного проведения миниинвазивных вмешательств на венах желудка.

Цель: описать первый в России успешный опыт выполнения full-split-трансплантации двум взрослым реципиентам.

Материал и методы. 26 сентября 2014 г. в ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна выполнена первая в России успешная ex-situ-split-трансплантация печени от посмертного донора. Донор органа соответствовал критериям UNOS, Liu. Пара реципиентов была подобрана так, чтобы индекс GRWR для трансплантации обеих долей печени был близок к 1. Реципиенты находились в листе ожидания 12 и 4 мес, оба страдали циррозом печени в исходе хронического вирусного гепатита.

Результаты. Продолжительность оперативного вмешательства составила 650 и 660 мин. Общее время холодовой ишемии – 510 мин. Функция трансплантатов была первичной у обоих реципиентов. В обоих наблюдениях развилось подтекание желчи – класс B по ISGLS и 3А по Clavien–Dindo. Реципиенты выписаны из стационара через 33 и 34 сут. Продолжительность жизни в настоящее время составляет 68 мес.

Заключение. Трансплантация печени от посмертного донора методом “ex situ split” является сложной как с технической, так и с организационной стороны. Она требует значительного опыта и координации между обеспечивающими ее бригадами. Тем не менее операция должна получить более широкое распространение, что позволит улучшить результаты лечения пациентов с заболеваниями печени в терминальной стадии.

Цель. Анализ безопасности и преимуществ центральной резекции по сравнению с расширенной резекцией печени.

Материал и методы. С июня 2017 по май 2020 г. хирургическое лечение в объеме центральной и расширенной резекции по поводу новообразований печени перенесли 29 детей. Центральная резекция выполнена 8 детям, расширенная гемигепатэктомия – 21. Проведен анализ результатов предоперационного обследования, интраоперационного и послеоперационного периода в обеих группах.

Результаты. У большинства обследованных детей диагностировали гепатобластому. Объем будущего остатка печени (FLR) в группе центральной резекции был больше (р = 0,003). Достоверных различий в продолжительности операции (р = 0,94), интраоперационной кровопотере (р = 0,078), объеме гемотрансфузии (р = 0,057), частоте послеоперационных осложнений, продолжительности послеоперационного периода (р = 0,3) не выявлено.

Заключение. При схожей частоте и характере послеоперационных осложнений резекции центральных сегментов печени у детей безопасны и позволяют сохранить больший объем здоровой паренхимы органа.

Цель. Улучшение результатов диагностики и лечения эхинококкоза печени и его осложнений.

Материал и методы. Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения эхинококкоза печени и его осложнений с применением операций из традиционного лапаротомного доступа (контрольная группа) и минимально инвазивных вмешательств (основная группа).

Результаты. В исследование включены 300 больных: 170 пациентов включили в контрольную группу, 130 – в основную. В основной группе в 37 (28,4%) наблюдениях выполнена открытая эхинококкэктомия из различных минидоступов, в 27 (20,7%) – двухэтапные операции с применением минимально инвазивных технологий. Лапароскопическая эхинококкэктомия выполнена 23 (17,7%) больным, лапароскопическая перицистэктомия – 12 (9,2%), лапароскопическая резекция печени – 10 (7,7%). Частота послеоперационных осложнений в основной группе составила 17,7%, в контрольной – 51,8%. Послеоперационная летальность уменьшилась с 2,3 до 0,8%.

Заключение. Минимально инвазивные технологии в хирургическом лечении эхинококкоза печени демонстрируют лучшие ближайшие результаты по сравнению с традиционными открытыми методами хирургического лечения.

Цель. Улучшение результатов хирургического лечения больных колоректальным раком с синхронным метастатическим поражением печени.

Материал и методы. Проведен анализ результатов лечения 60 пациентов с колоректальным раком и синхронным метастатическим поражением печени с 2012 по 2019 г. Исследуемая выборка была разделена на 2 группы пациентов. В 1-ю группу вошло 30 пациентов, которым было выполнено симультанное хирургическое вмешательство по поводу первичной опухоли и метастазов печени. Во 2-ю группу включили 30 пациентов, перенесших этапное хирургическое лечение: операцию по поводу первичной опухоли на первом этапе, вмешательство на печени по поводу метастазов – на втором.

Результаты. Средняя продолжительность операции в 1-й группе составила 340 ± 21,1 мин, во 2-й группе, в которой оценивали только этап резекции печени, продолжительность операции составила 255 ± 21,1 мин. Интраоперационная кровопотеря в 1-й группе составила 520 [200; 800,1] мл, во 2-й группе – 500 [175; 1300] мл. Осложнения были выявлены в 5 наблюдениях. В послеоперационном периоде умерло 4 пациента. Средний период наблюдения – 23 мес. Однолетняя выживаемость в 1-й группе составила 92,6%, во 2-й группе – 100%, трехлетняя – 85,2 и 89,6%. Однолетняя безрецидивная выживаемость в 1-й группе – 70%, во 2-й – 83,3%, трехлетняя безрецидивная выживаемость – 43,3 и 36,7%. Уровень общей и безрецидивной выживаемости существенно не различался между двумя стратегиями лечения. Выявлено достоверное влияние на безрецидивную и общую выживаемость метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (оба p < 0,05).

Заключение. Непосредственные и отдаленные результаты симультанных операций у больных колоректальным раком с синхронным метастатическим поражением печени сопоставимы с результатами этапного лечения. Это свидетельствует о безопасности и эффективности симультанных хирургических вмешательств.

Цель. Оценить возможность открытой дистальной субтотальной резекции поджелудочной железы с сохранением селезенки по поводу опухолей тела и хвоста поджелудочной железы.

Материал и методы. Проведен ретроспективный сравнительный анализ непосредственных результатов вмешательства с сохранением селезенки у 41 больного. Преимущественно выявляли доброкачественные опухоли или опухоли с низким потенциалом злокачественности тела и (или) хвоста органа. В 53 наблюдениях при опухолях поджелудочной железы различного гистогенеза с низким потенциалом злокачественности выполнили дистальную субтотальную резекцию поджелудочной железы со спленэктомией (контрольная группа).

Результаты. Продолжительность операции с сохранением селезенки была на 12 мин меньше по сравнению с вмешательством, сопровождавшимся спленэктомией (p = 0,180). Отмечен достоверно меньший объем кровопотери во время операций с сохранением селезенки – на 460 мл (p = 0,0001). Число послеоперационных осложнений в группе с сохранением селезенки составило 15 (37%), после вмешательства со спленэктомией – 26 (49%; p = 0,227). Наружный панкреатический свищ после операций с сохранением селезенки отмечен у 13 (32%) больных, в другой группе – у 21 (40%; p = 0,429). Продолжительность пребывания больных в стационаре статистически незначимо различалась в сравниваемых группах: 18,6 ± 6,9 и 20,3 ± 5,4 дня (p = 0,123).

Заключение. Открытая дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки является достаточно безопасным видом хирургического лечения больных доброкачественными опухолями и опухолями с низким потенциалом злокачественности тела и (или) хвоста органа. Операция является менее продолжительной, сопровождается меньшей частотой осложнений, достоверно меньшим объемом интраоперационной кровопотери по сравнению с аналогичной операцией, включающей спленэктомию.

Цель: изучить состояние отдельных звеньев системы гемостаза при циррозе печени по данным современной литературы.

В обзоре представлен анализ данных литературы, освещающей состояние системы гемостаза при циррозе печени. В полемическом стиле изложены патофизиологические и патогенетические механизмы, лежащие в основе нарушений, возникающих в различных звеньях системы гемостаза при этом заболевании. Подвергнуты анализу литературные данные, касающиеся достаточно мало изученного аспекта цирроза печени – гиперкоагуляции. С позиции современных представлений и с учетом особенностей нарушений гемостаза постулирована патогенетическая значимость эндотелия сосудов и эндотелиальной дисфункции, а также роли медиаторов воспаления в развитии коагулопатии и синдрома внутрисосудистого свертывания крови у больных циррозом печени.

Представлено клиническое наблюдение редкого сочетания полной транспозиции внутренних органов (situs inversus totalis) с аденокарциномой большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Помимо situs inversus выявлен вариант сосудистой анатомии, не включенный в общепринятую классификацию артериальной анатомии печени N.A. Michels (1955), – раздельное отхождение левой и правой печеночных артерий от чревного ствола. После тщательного предоперационного планирования пациенту с полным обратным расположением органов брюшной полости и нестандартной сосудистой анатомией была выполнена гастропанкреатодуоденальная резекция. Большое значение в  комплексном предоперационном обследовании имеет  неинвазивная  КТ-ангиография, позволяющая своевременно выявить и уточнить особенности кровоснабжения гепатопанкреатодуоденальной зоны у пациентов с situs inversus totalis. Подобные оперативные вмешательства следует выполнять в крупных многопрофильных медицинских центрах, имеющих большой опыт панкреатодуоденальных резекций.