Preview

Анналы хирургической гепатологии

Расширенный поиск
Том 20, № 4 (2015)
Скачать выпуск PDF

ПЕЧЕНЬ

9-16 158
Аннотация

Цель. Исследование возможностей диодного лазера с длиной волны 0,97 мкм при выполнении резекции печени для уменьшения числа послеоперационных осложнений.

Материал и методы. 90 кроликов породы Шиншилла были распределены на три группы по способу резекции левой доли печени: лазерное излучение в импульсном режиме (группа 1), в непрерывном режиме (группа 2) и биполярная коагуляция (группа 3). Для сравнительной оценки результатов анализировали общее время оперативного вмешательства, время рассечения паренхимы печени, объем удаленной доли печени, толщину первичной линии резекции, толщину линии резекции в момент выведения объекта из эксперимента, объем кровопотери, прошивание паренхимы печени после ее рассечения, пережатие паренхимы печени в ходе ее рассечения, послеоперационный спаечный процесс, инфекционные осложнения в брюшной полости, местные инфекционные осложнения.

Результаты. Резекция печени в импульсном режиме способствовала уменьшению объема кровопотери (Ме (25%; 75%) = 3 мл (3; 4,5)) (р < 0,05), необходимости прошивания паренхимы печени после ее рассечения (р < 0,05), частоты раневых и внутрибрюшных инфекционных осложнений (р < 0,05), выраженности спаечного процесса. Наименьшее время операции было зарегистрировано в 3-й группе (Ме (25%; 75%) = 17 мин (16; 19)) (р < 0,05). Наиболее благоприятная эволюция морфологических изменений в зоне резекции печени была отмечена после применения лазерного излучения в импульсном режиме.

Выводы. Диодный лазер с длиной волны 0,97 мкм в импульсном режиме является перспективным методом рассечения паренхимы печени при выполнении ее резекции. 

17-26 64
Аннотация

Цель. Изучение эффектов фотодинамической терапии при циррозе печени в эксперименте.

Материал и методы. В эксперименте 44 белым крысам-самцам линии Вистар с помощью ССl4 индуцировался цирроз печени. На следующий день после последнего введения CCl4 опытным группам животных внутривенно (в хвостовую вену) вводился фотолон в дозе 3,0 мг/кг. Лазерное излучение проводилось в дозе 10 Дж/см2 с длиной волны 670 нм через 3 ч после введения препарата. Выполнялись морфологическое исследование ткани печени, электронная микроскопия, биохимическое исследование крови, определение свободных аминокислот плазмы крови.

Результаты. На фоне использования фотодинамической терапии отмечалась редукция соединительной ткани в паренхиме печени. Уменьшалась степень выраженности альтеративных изменений гепатоцитов, была резко уменьшена липидная инфильтрация гепатоцитов и соответствовала <1,0 по Hornboll. Активировался биосинтез белка. Клетки Ито находились в пассивном состоянии, что свидетельствует о положительном влиянии на течение процессов коллагенообразования. Через месяц на фоне применения фотодинамической терапии общий билирубин был меньше в 2,16 раза, активность АлАТ – в 2,96 раза, коэффициент де Ритиса – в 2 раза, активность ЩФ – в 4,4 раза, ЛДГ – в 3,1 раза, ГГТП – в 2,86 раза, чем у животных без воздействия. Суммарное содержание аминокислот после фотодинамической терапии также было меньше в 1,43 раза, протеиногенных – в 1,43 раза, заменимых – в 1,53 раза, ароматических аминокислот – в 1,72 раза, чем у животных с циррозом печени в те же сроки без лечения. Индекс Фишера (АРУЦ/ААК) был больше в 1,24 раза. Содержание пролина и оксипролина при применении предлагаемого способа лечения уменьшалось на 55 и 52% и было статистически значимо меньше, чем в контрольной группе, в 1,77 и 1,63 раза соответственно.

Заключение. Проведенное экспериментальное исследование указывает на целесообразность изучения перспектив применения метода в клинических условиях у пациентов с циррозом печени.

27-33 68
Аннотация

Цель. Экспериментально-гистологическое обоснование применения композитного материала ЛитАр для пломбировки и ликвидации остаточных полостей в печени в комбинации с окситоцином, в том числе при инфицировании.

Материал и методы. Все исследования выполнены на 69 лабораторных белых крысах линии Вистар массой 280–300 г. Было проведено 6 серий опытов. Все операции выполнены под эфирным масочным наркозом при соблюдении правил асептики и антисептики. Животных выводили из опыта передозировкой эфира через 3, 7, 14 и 30 сут от начала эксперимента. Участок имплантации в печень композитного материала ЛитАр иссекали для последующего изучения на светооптическом, иммуноцитохимическом (идентификация экспрессии синтеза про- и антиапоптотических генов р53, Bcl-2, caspasa-3, пролиферативного протеина Ki-67) и электронномикроскопическом уровнях.

Результаты. Имплантация ЛитАра в остаточную полость печени стимулирует процессы репаративного гистогенеза. Это приводит к частичному заполнению дефекта соединительнотканными элементами и органотипическими структурами (новообразованными печеночными клетками), но не лимитирует развитие гнойнонекротичеких процессов в условиях инфицирования остаточной полости печени. Применение окситоцина при пломбировке остаточной полости ЛитАром обеспечивает адекватные условия для реализации гистотипических потенций паренхиматозных и стромальных структур. Это приводит к полному замещению полости органотипическим регенератом. Использование окситоцина в условиях инфицирования остаточной полости лимитирует развитие гнойно-некротических процессов, ограничивает зоны некроза от жизнеспособных тканей, оптимизирует репаративные потенции тканей печени, что приводит к замещению полости органотипическим регенератом. Этот эффект наиболее отмечен при совместном применении окситоцина и антибиотика.

Заключение. Применение коллагенового композита ЛитАр в сочетании с окситоцином и антибиотиком оказывает максимально позитивное влияние на процессы репаративного гистогенеза в печени и холангиолах остаточной полости, в том числе в условиях инфицирования. Этим обеспечиваются активная пролиферация малодифференцированной ткани, регенеративная гипертрофия гепатоцитов в зоне, прилегающей к полости, повышение их митотической активности и заполнения остаточной полости соединительнотканными элементами и органотипическими структурами.

34-39 124
Аннотация

Цель. Повышение эффективности лечения больных первичным и метастатическим раком печени.

Материал и методы. Микроволновая абляция выполнена 29 больным: 13 пациентам с гепатоцеллюлярным раком стадии 0-А по Барселонской классификации и ТNM, 16 пациентам с колоректальным раком и метастатическим поражением печени I стадии по Gennari. В лечении применяли микроволновую абляцию опухолей печени аппаратом AveCure MWG881 (MedWaves). Процедуру выполняли чрескожно чреспеченочно (25), под контролем УЗИ, в 4 наблюдениях – интраоперационно в сочетании с резекцией печени. Контроль эффективности воздействия осуществляли при УЗИ и КТ.

Результаты. Летальных исходов не было. В 1 наблюдении развилось умеренное кровотечение из места входа игольчатого катетера, которое остановилось самостоятельно. Остаточная полость, не потребовавшая дополнительных оперативных вмешательств, сформировалась в 1 наблюдении. Внутрипеченочная гематома отмечена у 1 больного. Ожог кожи выявлен в 2 наблюдениях. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 7 дней. Местных рецидивов после абляции не было. Однолетняя выживаемость составила 78,5%, двухлетняя – 63,3%.

Заключение. Применение микроволновой абляции у пациентов с первичным и вторичным раком печени и сопутствующим циррозом сопровождается увеличением однолетней и двухлетней выживаемости. Чрескожное применение микроволновой абляции уменьшает риск осложнений оперативного вмешательства у соматически отягощенных больных за счет миниинвазивности и малой травматичности.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

40-44 70
Аннотация

Цель. Разработать методы чрезжелудочного эндоскопического дренирования постнекротических кист поджелудочной железы и жидкостных скоплений при панкреонекрозе и оценить результаты лечения.

Материал и методы. Выполнено дренирование постнекротических кист и жидкостных скоплений у 60 больных. В 34 наблюдениях выполнено наружное дренирование, в 26 – эндоскопическое чрезжелудочное дренирование под контролем эндо-УЗИ. Изучены этапы формирования постнекротических кист у 40 больных. Техника эндоскопического дренирования включала определение под контролем эндо-УЗИ положения кисты относительно просвета желудка. Для формирования цистогастроанастомоза выбирали наиболее короткую траекторию между просветом желудка и кистой в бессосудистой зоне. Цистогастростомия под контролем эндо-УЗИ выполнена 15 больным, в 5 наблюдениях цистогастростомия дополнена стентированием, 9 больным выполнена чрезжелудочная пункция кист и жидкостных скоплений, 5 пациентам выполнена некрсеквестрэктомия.

Результаты. При наружном дренировании у 7 (18,9%) больных отмечено формирование наружного панкреа тического свища. В 3 (8%) наблюдениях сформировался наружный панкреатический свищ и длительно незаживающая рана в области послеоперационного рубца. У 1 (2,7%) больного сформировался наружный желчный свищ. Один (2,7%) больной умер от полиорганной недостаточности. После чрезжелудочного дренирования летальных исходов не было.

Заключение. Чрезжелудочное дренирование постнекротических кист не сопровождалось летальными исходами. При обнаружении секвестров необходима санация полости кисты и установка стентов. При наличии ЖС целесообразно ограничиться пункционным дренированием.

ЖЕЛЧНЫЕ ПУТИ

45-50 61
Аннотация

Цель. Обсуждение спорных вопросов лечения протоковой холангиокарциномы.

Материал и методы. Представлены три наблюдения радикально оперированных больных протоковой холангио карциномой. Во всех наблюдениях диагноз не был подтвержден послеоперационным морфологическим исследованием.

Заключение. Выбор объема операции не должен опираться только на морфологические, особенно дооперационные, данные. Предоперационная морфологическая диагностика не всегда возможна. Значимое повышение уровня СА 19-9 позволяет судить о холангиокарциноме, но его нормальные значения также не исключают опухоль. Обязательно необходимо учитывать функциональное состояние печени и морфологические изменения удаляемой доли. При дистальной холангиокарциноме важным представляется решение о возможности сохранения головки поджелудочной железы, что непосредственно влияет на объем операции. Поэтому предоперационная морфологическая диагностика играет ведущую роль. Адекватная и качественно выполненная радикальная операция при подозрении на опухоль Клацкина или дистальную холангиокарциному имеет главное бесспорное преимущество. Она позволяет вылечить больного при доброкачественном заболевании и дает шанс на позитивный отдаленный прогноз при раке. Подобный подход должен быть сугубо индивидуален и применим в специализированных центрах.

51-61 73
Аннотация

Цель. Установить частоту и причины ятрогенных повреждений протоков при холецистэктомии у больных хроническим описторхозом и особенности их хирургической коррекции.

Материал и методы. Анализировали результаты 7147 холецистэктомий. При обследовании применяли общеклинические и современные инструментальные методы. Статистическую обработку материала выполняли с помощью прикладных программ Statgraphics 6.0 Plus для MS Windows.

Результаты. Повреждение желчных протоков отмечено у 41 (0,57%) больного желчнокаменной болезнью, в том числе у 20 (1,13%) с сопутствующим хроническим описторхозом, без описторхоза – у 21 (0,36%). При традиционной холецистэктомии повреждение протоков отмечено в 0,65% наблюдений, при лапароскопической – в 0,43%. Преобладали большие травмы (61%) по классификации McMachon (1995). Основной причиной повреждения протоков при описторхозе были патогномоничные патоморфологические изменения билиарной системы, без описторхоза – инфильтративные изменения в области шейки желчного пузыря. В 55,8% наблюдений осуществлены восстановительные операции. В 23,3% наблюдений выполнены реконструктивные операции. Посттравматические рубцовые стриктуры протоков и билиодигестивных анастомозов в 2,6 раза чаще развивались у больных описторхозом. Послеоперационная летальность составила 33,3%, у больных без описторхоза – 10,5% (p < 0,05).

Заключение. При описторхозе частота повреждения протоков во время холецистэктомии больше в 3,1 раза. Заболевание затрудняет технику восстановительных и реконструктивных операций, достоверно увеличивает послеоперационную летальность.

62-67 111
Аннотация

Цель. Улучшение результатов лечения больных механической желтухой различного генеза на основе усовершенствования способа детоксикации и применения нового приспособления для возврата желчи в пищеварительный тракт.

Материал и методы. Анализировали результаты лечения 150 больных. Проведен сравнительный анализ лечения двух групп больных механической желтухой. В контрольной группе больных применяли традиционные методы детоксикации и дренирования желчных путей лапаротомным доступом или миниинвазивными методами. В основной группе больных применяли комплексное лечение, включающее инфузионную терапию, объем которой рассчитывали по формуле в зависимости от массы тела, биохимических показателей крови и уровня билирубинемии. Билиарную декомпрессию осуществляли миниинвазивными методами с применением нового разработанного в клинике приспособления для возврата желчи в пищеварительный тракт.

Результаты. Улучшение результатов лечения в основной группе достигнуто за счет внедрения нового комплекса лечебных мероприятий, проводившихся на всех этапах лечения. Частота послеоперационных осложнений в контрольной группе составила 11,8%, в основной – 7,6%. Средний срок пребывания в стационаре больных основной группы составил 11 дней, контрольной – 16.

Заключение. Результаты подтверждают высокую эффективность усовершенствованного способа детоксикации и нового приспособления для возврата желчи в пищеварительный тракт, что позволяет рекомендовать их к более широкому применению в комплексном лечении больных механической желтухой.

68-73 89
Аннотация

Цель. Повышение эффективности рентгенохирургического лечения “свежих” повреждений желчных протоков.

Материал и методы. Антеградное рентгенохирургическое вмешательство на желчных протоках в связи с их ятрогенным повреждением во время холецистэктомии или резекции желудка выполнено 12 пациентам. Травма протоков была диагностирована до 5 сут с момента первичной операции. Во всех наблюдениях сначала выполняли наружное дренирование желчных протоков под контролем УЗИ и рентгентелевидения дренажом 8 Fr, в том числе 3 пациентам с нерасширенными желчными протоками.

Результаты. Билиодигестивный анастомоз с временным сохранением в послеоперационном периоде рентгенхирургически установленного дренажа сформирован 5 пациентам с полным пересечением внепеченочных желчных протоков через 1,5–3 мес после рентгенхирургического желчеотведения. В 5 наблюдениях проведено антеградное рентгенхирургическое восстановление общего желчного протока на наружновнутреннем дренаже. В 2 наблюдениях после антеградного наружного дренирования желчных протоков выполнено ретроградное эндобилиарное стентирование пластиковым стентом. Летальных исходов не было. Срок наблюдения варьировал от 3 мес до 8,5 лет.

Заключение. При “свежем” (до 5 сут) повреждении желчных протоков и достаточном опыте хирурга реконструктивная операция выполняется с сохранением дооперационно установленного чрескожного дренажа, позволяющего предотвратить несостоятельность билиодигестивного анастомоза в раннем послеоперационном периоде. При отсутствии технической или временной возможности для ранней реконструктивной операции чрескожный чреспеченочный дренаж следует трансформировать в наружновнутренний. Наружновнутреннее дренирование в комбинации с ретроградным эндоскопическим временным стентированием или без него представляется методом выбора в лечении краевых повреждений внепеченочных желчных протоков. При ятрогенном пересечении внепеченочного желчного протока восстановление непрерывности общего желчного протока антеградным рентгенхирургическим методом также технически возможно в виде продолжительного наружновнутреннего дренирования.

74-80 101
Аннотация

Цель. Анализ результатов эндоскопического лечения при холедохолитиазе в клинически сложных ситуациях.

Материал и методы. Анализировали опыт лечения 322 пациентов с холедохолитиазом. Для восстановления оттока желчи и санации внепеченочных желчных протоков выполняли эндоскопическую папиллосфинктеротомию, механическую литотрипсию, назобилиарное дренирование и транспапиллярное стентирование. Проведено сравнение эффективности эндоскопической санации желчных протоков в двух группах пациентов: 1-я группа – пациенты с крупными конкрементами и нормальной анатомией парапапиллярной зоны, 2-я группа – пациенты с холедохолитиазом и парапапиллярными дивертикулами, стриктурами и стенозом внепеченочных желчных протоков.

 Результаты. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия выполнена 301 (97,4%) больному. У 88 (29,2%) пациентов с парапапиллярными дивертикулами камни были удалены стандартными экстракторами, в остальных 213 (70,8%) наблюдениях предприняты попытки механической литотрипсии. Камни были успешно разрушены у 196 (92%) пациентов. Литотрипсия не удалась у 14 больных 1-й группы и у 3 пациентов 2-й группы, при этом эффективность литотрипсии достоверно не различалась в обеих группах. Осложнения эндоскопических вмешательств были отмечены у 30 (9,9%) больных: у 8 – кровотечение из края папиллотомического разреза, у 8 – острый панкреатит, у 12 – усугубление течения холангита и в 2 наблюдениях – вклинение корзинки литотриптора с захваченным камнем. Число осложнений в 1-й группе пациентов составило 13,5%, во 2-й группе – 6,1%. Летальных исходов не было.

Заключение. Санацию внепеченочных желчных протоков удалось выполнить 88% пациентов. Эндоскопическая санация была одинаково эффективна в обеих группах пациентов.

81-89 86
Аннотация

Цель. Определить эффективность эндоскопических транспапиллярных методов в диагностике и лечении пациентов с механической желтухой различной этиологии.

Материал и методы. Анализировали эффективность эндоскопических методов диагностики и лечения пациентов с механической желтухой за 2008–2012 гг. Общее число пациентов составило 900. Включали больных с механическим препятствием оттоку желчи и уровнем билирубина >20 мкмоль/л. Применяли ретроградную холангиопанкреатикографию, эндоскопическую папиллотомию, эндоскопическую механическую литэкстракцию и литотрипсию, назобилиарное дренирование, бужирование и стентирование протоков, эндоскопическую контактную электрогидравлическую литотрипсию, баллонную дилатацию общего желчного протока.

Результаты. Вмешательства были эффективными у 874 (97,11%) больных. Осложнения отмечены у 31 (3,44%) больного. Летальных исходов не было.

Заключение. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства являются эффективными у больных механической желтухой. Большое значение имеют инструментально-аппаратное оснащение и комплексность применения.

90-94 61
Аннотация

Цель. Улучшение непосредственных результатов хирургического лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей.

Материал и методы. Анализировали результаты лечения 142 пациентов с послеоперационным желчеистечением. В диагностике применяли УЗИ, ЭРХПГ, ЭГДС, КТ, МРТ. Мужчин было 62 (43,7%), женщин – 80 (56,3%). Причиной послеоперационного желчеистечения в 14,8% наблюдений стала неустраненная билиарная гипертензия, в 40,1% – неликвидированные цистобилиарные свищи, в 10,6% – травматические повреждения желчных протоков и печени, в 12% – смещение клипс, выпадение дренажей, в 22,5% – несостоятельность швов пузырного протока, общего желчного протока, билиодигестивных анастомозов и культи двенадцатиперстной кишки.

Результаты. Устранение желчеистечения проводили с учетом степени его тяжести и наличия желчной гипертензии. Высокую эффективность показали эндоскопичекие методы, ЭПСТ, биэндоскопические вмешательства (релапароскопия с повторным клипированием пузырного протока), трансдуоденальное протезирование. При тяжелом послеоперационном желчеистечении, не поддающемся устранению, выполнили гепатикоеюностомию на изолированной по Ру петле. Осложнений и летальных исходов не было.

Заключение. Лечение пациентов с желчеистечением после операций требует индивидуального подхода, должно включать консервативные мероприятия, эндоскопические и хирургические методы коррекции.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

95-104 82
Аннотация

Аутоиммунный панкреатит впервые описан в1961 г. как “первичный воспалительный склероз поджелудочной железы”. В последующих сообщениях это заболевание описывали как лимфоплазмоцитарный склерозирующий панкреатит, хронический склерозирующий панкреатит, неалкогольный протоково-деструктивный панкреатит, воспалительная псевдоопухоль поджелудочной железы и др. Концепция аутоиммунного панкреатита была предложена Yoshida и соавт. в1995 г. Проведены многочисленные клинические, серологические, радиологические и патологоанатомические исследования. Для облегчения клинического ведения больных аутоиммунным панкреатитом были введены диагностические критерии, выявлены серологические маркеры и патологические особенности. Также были получены данные, указывающие на то, что аутоиммунный панкреатит является частью новой клинико-патологической нозологической единицы – IgG4-ассоциированной аутоиммунной болезни. Важным остается вопрос хирургического лечения аутоиммунного панкреатита, которое выполняется чаще всего при подозрении злокачественного новообразования поджелудочной железы. Таким образом, аутоиммунный панкреатит представляет собой актуальную проблему современной медицины, которая требует дальнейшего изучения.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

105-109 101
Аннотация

Цель. Демонстрация клинического наблюдения успешного хирургического лечения крайне редкой опухоли крючковидного отростка поджелудочной железы – шванномы. Заключение. Представлено клиническое наблюдение шванномы поджелудочной железы у пациента 40 лет. Срочное интраоперационное гистологическое исследование позволило выполнить пациенту органосохраняющее оперативное вмешательство – энуклеацию опухоли. Приведены сведения о патогенезе опухоли, анализ данных литературы.

110-114 77
Аннотация

Представлено клиническое наблюдение длительной выживаемости больного карциномой поджелудочной железы (ПЖ) после радикального вмешательства, осложненного тотальным панкреонекрозом. В послеоперационном периоде потребовалось продолжительное лечение больного в условиях отделения интенсивной терапии и выполнение ряда экстренных хирургических вмешательств, в том числе панкреатэктомии. Пациент был выписан на 99-е сутки после радикального вмешательства. В настоящее время продолжительность наблюдения за пациентом составляет 8 лет, признаков рецидива злокачественного заболевания нет. Клиническое наблюдение убедительно показывает эффективность радикальных операций для больных раком ПЖ, а также необходимость своевременного выполнения панкреатэктомии при тяжелом послеоперационном панкреонекрозе. 

115-121 82
Аннотация

Гемангиома крайне редко локализуется в поджелудочной железе. В настоящее время при анализе баз данных PubMed, Scopus и eLibrary с1924 г. обнаружено 53 наблюдения гемангиомы поджелудочной железы. Преимущественно их выявляют у взрослых в возрасте от 30 до 79 лет, чаще у женщин. Диагностику гемангиомы поджелудочной железы можно осуществлять всеми методами лучевой диагностики. Диагностические критерии не отличаются от таковых при локализации гемангиомы в других органах. МРТ считается наиболее эффективным методом диагностики гемангиомы поджелудочной железы, поскольку без лучевой нагрузки позволяет эффективно диагностировать образование и уточнить фазу его развития. В статье приведены обзор литературы и собственное клиническое наблюдение.

РЕФЕРАТЫ ИНОСТРАННЫХ ЖУРНАЛОВ

ХРОНИКА

ЮБИЛЕЙ

НЕКРОЛОГ



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1995-5464 (Print)
ISSN 2408-9524 (Online)