Статья посвящена 180-летнему юбилею alma mater авторов – Клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко Сеченовского Университета. Представлен опыт минимально инвазивных вмешательств под ультразвуковой навигацией и рентген-телевизионным контролем при заболеваниях печени, желчных протоков и поджелудочной железы. Освещены этапы становления этого направления хирургии, его роль в современной клинической практике и перспективы развития чрескожных минимально инвазивных вмешательств.

Цель. Оценить частоту достижения эталонного результата после резекции печени по поводу внутрипеченочной холангиокарционмы.

Материал и методы. Рассматривали результаты операций по поводу внутрипеченочной холангиокарциономы за 2015–2024 год. Достижение эталонного результата оценивали по критериям B. Görgec и соавт. (2021): отсутствие интраоперационных осложнений ≥2-го класса, осложнений ≥3 по Clavien–Dindo, жёлчной фистулы класса В и С (ISGLS), госпитальной летальности, повторной госпитализации в течение 30 дней, резекции R1. Анализировали влияние эталонного результата на выживаемость, методом бинарной логистической регрессии оценивали влияние факторов на достижение эталонного результата.

Результаты. Из 104 пациентов эталонный результат был достигнут у 40 (38,5%). Факторами, достоверно влияющими на недостижение эталонного результата, были размер опухоли (p = 0,024), кровопотеря (p = 0,046), желтуха (p = 0,001) и открытый доступ (p = 0,010). Показатель достижения ЭР у больных с ВПХК при резекциях печени без сосудистых и билиарных реконструкций составил 57,2%. Медиана общей выживаемости для достигших и не достигших эталонного результата составила 53 мес. и 27 мес. Значимых различий безрецидивной (p = 0,483) и общей (p = 0,076) выживаемости не выявлено, независимо от достижения эталонного результата.

Заключение. Внедрение в клиническую практику комплексной модели эталонного результата является эффективным способом оценки качества, а также планирования хирургического лечения больных с внутрипеченочной холангиокарциномой.

Цель. Оценка осложнений чрескожных методов лечения больных гидатидным эхинококкозом печени.

Материал и методы. С 2004 по 2024 год накоплен опыт лечения 102 пациентов с гидатидным эхинококкозом печени, для лечения которых был применен чрескожный метод лечения. Рецидивные эхинококковые кисты были у 9 (8,8 %) пациентов, осложненные – у 6 (5,8 %).

Результаты. Чрескожные методы лечения были успешными у 100 (98 %) пациентов. Послеоперационные осложнения развились у 28 (27,4 %) больных: кровотечение из остаточной полости у 3 (2,9 %) пациентов, инфицирование остаточной полости – у 4 (3,9 %), цистобилиарный свищ – у 21 (20,6 %). У 13 пациентов цистобилиарные свищи закрылись самопроизвольно, у 6 – после смены дренажа. Наличие цистобилиарного свища существенно увеличивало продолжительность наружного дренирования. Продолжительность наружного дренирования эхинококковой кисты, осложненной цистобилиарным свищом, составила 87,0 ± 3,6 дня, без цистобилиарного свища – 32,0 ± 2,8 дня. При эхинококковой кисте >70 мм вероятность развития после операции цистобилиарного свища была достоверно больше (p < 0,05).

Заключение. Лидирующее место среди послеоперационных осложнений занимает цистобилиарный свищ – 20,6 %. Его развитие приводит к смене тактики лечения и значительно увеличивает продолжительность наружного дренирования. Значимым критерием прогноза формирования цистобилиарного свища после операции является размер эхинококковой кисты.

Цель. Сравнительный анализ частоты полного клинико-рентгенологического и патоморфологического ответа метастазов в печени у больных колоректальным раком и оценка возможности динамического наблюдения после химиотаргетной терапии без оперативного вмешательства на печени.

Материал и методы. С 2020 года проводим пилотное проспективное исследование, в которое включен 41 больной колоректальным раком с метастазами в печени. Периоперационную химиотерапию проводили по схеме FOLFOXIRI (3 курса неоадъювантной химиотерапии и 3 курса адъювантной) с добавлением на предоперационном этапе таргетных препаратов бевацизумаб или цетуксимаб. Оперативный этап лечения заключался в симультанной резекции кишки с первичной опухолью и удалении метастазов.

Результаты. Полный регресс метастазов в печени выявлен у 7 (17 %) больных: у 2 (4,9 %) из них регресс был подтвержден после операции гистологически, у 5 (12,2 %) больных установлен до операции при КТ и МРТ, а также интраоперационно при УЗИ, поэтому резекцию печени им не выполняли. Период наблюдения за больными составил 17 месяцев (11–26), ни в одном наблюдении признаков рецидива или прогрессирования за это время не выявлено.

Заключение. При метастазах колоректального рака с изолированным поражением печени применение периоперационной химиотерапии по схеме FOLFOXIRI в сочетании с таргетной терапией является безопасным и эффективным вариантом комбинированного лечения. При «исчезнувших метастазах» в печени альтернативой резекции печени может быть активное динамическое наблюдение при условии регулярного комплексного обследования в специализированном онкологическом центре.

Цель. Уменьшить частоту послеоперационных инфекционных осложнений у пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию, с помощью целенаправленной периоперационной антибактериальной терапии.

Материал и методы. В ретроспективное исследование включены пациенты, перенесшие панкреатодуоденальную резекцию с 2019 по май 2023 г. Критерием включения служило бактериологическое исследование желчи, полученной до и во время операции. Из 249 оперированных пациентов в исследование включили 108. Пациенты были разделены на 2 группы: больные с чувствительной к антибактериальным препаратам флорой и пациенты с резистентной флорой. Инфекционные осложнения определяли в соответствии с критериями Национальной ассоциации специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Оценивали вероятность развития инфекции, повторной операции, повторной госпитализации.

Результаты. Вероятность развития инфекционных осложнений в группе пациентов с резистентной флорой составила 57,5 %, в группе с чувствительной флорой – 15 % (р < 0,0001). При многофакторном анализе установлено, что исходная антибиотикорезистентность бактериальной флоры желчи и индекс массы тела являются независимыми предикторами риска развития инфекционных осложнений после панкреатодуоденальной резекции: HR — 5,17 (95 % ДИ 2,15–12,5, p < 0,001) и 1,10 (95 % ДИ 1,03–1,18, p = 0,007).

Заключение. Целенаправленное периоперационное применение антибиотиков с учетом чувствительности бактериальной флоры желчи способствует уменьшению частоты инфекционных осложнений панкреатодуоденальной резекции.

Цель. Демонстрация опыта успешного лечения пациентов с различными заболеваниями панкреатобилиарной системы с применением холангиоскопии и панкреатикоскопии ретроградным и антеградным доступом.

Материал и методы. За 7 лет с применением холангиоскопии и панкреатикоскопии оперировали 90 пациентов: 60 (66,7 %) женщин и 30 (33,3 %) мужчин, средний возраст – 58 лет. Ретроградным доступом выполнено 80 (88,9 %) холангио- и панкреатикоскопий, антеградным – 8 (8,9 %), комбинировали доступ у 2 (2,2 %) больных.

Результаты. Всего выполнили 31 (34,4 %) литотрипсию с литэкстракцией. В 25 (27,8 %) наблюдениях холангио- и панкреатикоскопию выполнили по поводу аденомы большого сосочка двенадцатиперстной кишки с внутрипротоковым ростом. В 11 (12,2 %) наблюдениях выполнена прицельная биопсия при протоковых опухолях. В 21 (23,4 %) наблюдении успешно провели реканализацию облитерирующих стриктур общего желчного протока. Двум (2,2 %) пациентам выполнено извлечение инородных тел протоков.

Заключение. Применение холангиоскопии и панкреатикоскопии как ретроградным, так и антеградным доступом существенно расширяет возможности современной диагностики заболеваний желчных протоков и поджелудочной железы. Использование этих технологий позволяет не только увеличить точность диагностики и эффективность лечения, но и избежать обширных травматичных реконструктивных вмешательств, сопряженных с большим риском осложнений.

Цель. Оценка прогностической значимости и клинической эффективности дооперационных шкал оценки риска формирования панкреатической фистулы после панкреатодуоденальной резекции.

Материал и методы. В исследование включили 60 пациентов со злокачественными опухолями поджелудочной железы и периампулярной зоны, перенесших панкреатодуоденальную резекцию с формированием панкреатоеюноанастомоза типа Blumgart с 2022 по 2024 год. Диагностику послеоперационной панкреатической фистулы осуществляли по критериям Международной группы по изучению хирургии поджелудочной железы (ISGPS). Для оценки прогностической точности применяли ROC-анализ и показатели диагностической эффективности.

Результаты. У 10 пациентов (16,67 %) диагностирована послеоперационная панкреатическая фистула. При ROC-анализе отмечены сопоставимые значения площади под кривой (AUC): alternative Fistula Risk Score (a-FRS) – 0,692; updated alternative FRS (ua-FRS) – 0,636; шкала Kantor – 0,656; шкала Lapshyn – 0,649. Шкалы a-FRS и Lapshyn продемонстрировали наибольшую чувствительность (70 %), а ua-FRS – наибольшую специфичность (82 %). Положительная прогностическая ценность всех шкал оставалась низкой, с широкими доверительными интервалами.

Заключение. Предоперационная стратификация риска формирования панкреатической фистулы с помощью шкал может быть полезным инструментом для индивидуализации хирургической тактики. Несмотря на умеренную прогностическую точность, их применение способствует повышению клинической настороженности и персонализированному подходу. Необходимы проспективные исследования на больших когортах пациентов для дальнейшего совершенствования моделей прогнозирования.

Цель. Оценить возможности магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии с 3D-реконструкцией в планировании объема и особенностей техники лапароскопических вмешательств у детей с кистозными расширениями желчных протоков.

Материал и методы. МР-холангиопанкреатикография с 3D-реконструкцией выполнена 73 детям с кистозными расширениями желчных протоков. Возраст детей варьировал от 5 суток до 17 лет. Всем пациентам выполнено лапароскопическое иссечение кистозно-измененных внепеченочных желчных протоков с формированием билиодигестивного анастомоза.

Результаты. По результатам МР-холангиопанкреатикографии с 3D-реконструкцией шарообразный тип кистозного расширения желчных протоков выявлен у 30 (41,1 %) детей, веретенообразный – у 43 (58,9 %). У 20 (27,4 %) детей с трифуркацией внутрипеченочных протоков при формировании билиодигестивного анастомоза в область соустья включали как долевые печеночные протоки, так и аберрантный проток. В 3 (4,1 %) наблюдениях при стенозе устья долевых печеночных протоков для расширения области билиодигестивного анастомоза выполнили дуктопластику. МР-холангиопанкреатикография с 3D-реконструкций у 2 (2,7 %) больных позволила установить аберрантную правую печеночную артерию.

Заключение. Для планирования объема хирургического вмешательства детям с кистозным расширением желчных протоков необходимо выполнять МР-холангиопанкреатикографию с 3D-реконструкцией. Метод может быть предложен в качестве основного для предоперационного планирования лапароскопических вмешательств.

Цель. Определить оптимальную дозу и время введения индоцианина зеленого для флюоресцентной холангиографии при лапароскопической холецистэктомии у пациентов с острым калькулезным холециститом.

Материал и методы. С марта 2024 по февраль 2025 года проведено проспективное нерандомизированное изучение применения индоцианина зеленого для флюоресцентной холангиографии при лапароскопической холецист­эктомии 197 пациентам с острым холециститом. Применяли различные дозы индоцианина зеленого (1,25–10 мг), который вводили в разное время до операции – от 40 минут до 6 часов, а также интраоперационно. Оценивали интенсивность флюоресценции, время оптимального отображения структур печеночно-двенадцатиперстной связки и возможность безопасного выполнения операции.

Результаты. Доза 5 мг индоцианина зеленого обеспечивает оптимальный эффект в интервале 3–6 часов после введения. Доза 2,5 мг индоцианина зеленого демонстрирует наилучший эффект в течение 1–3 часов. При введении 1,25 мг индоцианина зеленого за 40–90 минут до операции удается достичь достаточной флюоресценции, но требуется коррекция настроек оборудования. Интраоперационное введение 1,25–2,5 мг препарата позволяет быстро осмотреть протоки, но сопровождается гиперфлюоресценцией, затрудняющей дифференцировку тканей.

Заключение. ИЦЗ-флюоресцентная холангиография – безопасный и эффективный метод интраоперационной навигации. Оптимальные дозы – 2,5 мг за 1–3 часа до операции, 5 мг за 3–5 часов до операции. В дозе 1,25 мг препарат можно вводить перед операцией или интраоперационно при продолжительности вмешательства не менее 1,5 часов.

Цель. Анализ возможностей и эффективности интеграции интраоперационной дополненной реальности в хирургию поджелудочной железы.

Материал и методы. Проведен поиск и отбор публикаций в рецензируемых базах данных, по ключевым фразам “augmented reality”, “3D modeling”, “surgical visualization”, “intraoperative technology”. Поиск ограничивали рецензируемыми работами на английском языке. Анализ был дополнен собственным клиническим наблюдением муцинозной цистаденомы хвоста поджелудочной железы с малигнизацией. При оперативном вмешательстве применили технологию дополненной реальности с технологией регистрации данных на основе разработанного программно-аппаратного комплекса Medgital Vision.

Результаты. Интраоперационная дополненная реальность обеспечивает возможность создания «прозрачной» анатомии формированием 3D-моделей поджелудочной железы, новообразований и сосудистых структур в режиме реального времени. По мнению большинства авторов, применение дополненной реальности способствует улучшению отображения сосудистого бассейна в зоне проведения операции, однако не во всех ситуациях существенно влияет на продолжительность операции и объем кровопотери, что подтверждают результаты собственного наблюдения.

Заключение. Повышение информативности и расширение применения дополненной реальности в хирургической практике зависит от проведения исследований на крупных группах пациентов и выбора маркеров для точной пространственной регистрации 3D-модели. Дополненную реальность следует рассматривать как важный компонент развивающегося арсенала технологий для безопасных и точных операций.

Цель. Систематический обзор и метарегрессионный анализ влияния числа эндоскопических транслюминальных некрсеквестрэктомий на клинические исходы у пациентов с инфицированным отграниченным панкреонекрозом, включая клинический успех и частоту неблагоприятных событий.

Материал и методы. В анализ включены 9 исследований (470 пациентов) за 2020–2025 гг., отобранных по критериям PRISMA. Риск систематических ошибок оценивали с помощью шкалы ROBINS-I. Метарегрессия выполнена в Python 3.9 с применением взвешенного метода наименьших квадратов. Вес исследований рассчитывали как обратную дисперсию стандартной ошибки (1/SE²), скорректированной на размер выборки. Анализировали коэффициент регрессии (β), 95 % доверительные интервалы (95 % ДИ), гетерогенность (I²).

Результаты. Увеличение числа эндоскопических транслюминальных некрсеквестрэктомий (3–5 процедур) значимо ассоциировалось с ростом клинического успеха (β = 1,904, p = 0,047), достигая эффективности 90–100 %. Однако метарегрессией выявили тенденцию к росту неблагоприятных событий (осложнений) на 9,7 % с каждой дополнительной некрсеквестрэктомией (β = 0,97, p = 0,083), особенно кровотечений (n = 22) и миграции стента (n = 12). Наибольшая частота неблагоприятных событий отмечена при 4 (40,3 %) эндоскопических процедурах, минимальная – при 1,3 (1,5 %). Оптимальный баланс эффективности и безопасности достигнут при 3–4 вмешательствах.

Заключение. Этапный подход с выполнением 3–4 этапов эндоскопической транслюминальной некрсеквестрэктомии демонстрирует наилучшее соотношение эффективности (95–100 % успеха) и приемлемого риска неблагоприятных событий (12–14 %). Для уменьшения гетерогенности и уточнения оптимального числа мини-инвазивных вмешательств необходимы проспективные исследования с учетом объема (размера) некроза и тяжести панкреонекроза.

Представлено клиническое наблюдение молодого пациента с фасциолезом печени, перенесшего антипаразитарную терапию, эндоваскулярную эмболизацию ветви воротной вены и правостороннюю гемигепатэктомию. Детально описана история заболевания, клиническая картина, этапы диагностического поиска, результаты лабораторных и инструментальным методов. Подробно отражена лечебная тактика и хирургические методы лечения. В связи с отсутствием специфических клинических симптомов и сложностью дифференциальной диагностики фасциолез печени нередко диагностируют на поздних стадиях, что может привести к инвалидизации пациентов в трудоспособном возрасте. Несмотря на редкость хирургических вмешательств при этом заболевании, представленное клиническое наблюдение наглядно демонстрирует его опасность, при этом резекция печени становится единственным способом лечения больных этой категории. Описание клинического наблюдения дополнено эпидемиологическими данными и обзором литературы.

Заболевания внутрипеченочных желчных протоков представляют серьезную проблему для врачей хирургических специальностей. Основной причиной этому являются сложности доступа, требующие большой точности пункционного дренирования желчного протока и последующей литэкстракции. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует сложный выбор рентген-хирургического метода антеградного доступа, литотрипсии и литэкстракции для лечения пациентки, длительно страдавшей холангиолитиазом и стриктурой протока VIII сегмента печени.

Представлено клиническое наблюдение успешного этапного ведения пациентки с билиодуоденальной фистулой после полного пересечения общего желчного протока. Традиционное хирургическое вмешательство было противопоказано ввиду сложных анатомических условий на фоне ранее перенесенных оперативных вмешательств, клинической картины холангита и высокого анестезиологического риска. Стабилизация состояния, компенсация билиарного пассажа на первом этапе достигнуты с помощью наружновнутреннего дренирования через фистулу. В дальнейшем выбранная тактика этапного мини-инвазивного лечения продемонстрировала свою эффективность в поддержании длительного адекватного внутреннего оттока желчи в качестве подготовки к потенциально возможной хирургической коррекции.

Аденома большого сосочка двенадцатиперстной кишки – редкое доброкачественное новообразование с высоким потенциалом малигнизации. Трансдуоденальную папиллэктомию долгое время рассматривали как основное вмешательство при новообразованиях большого сосочка, однако оно сопровождается высоким риском послеоперационных осложнений и снижением качества жизни. В настоящее время эндоскопическая папиллэктомия является эффективным методом при доброкачественных аденомах большого сосочка двенадцатиперстной кишки и альтернативой традиционным хирургическим вмешательствам. Клиническое наблюдение демонстрирует эффективность и достаточную безопасность эндоскопического удаления крупной аденомы большого сосочка двенадцатиперстной кишки.