Цель. Ретроспективный анализ результатов лечения пациентов, перенесших резекцию печени с реконструкцией сосудов и трансплантационными технологиями.

   Материал и методы. Выборка разделена на 4 группы: резекция печени с тотальной сосудистой изоляцией, резекция печени с трансплантационной технологией ante situm, реконструкция печеночной артерии и воротной вены, резекция в условиях искусственного кровообращения. Анализировали особенности операций и результаты лечения.

   Результаты. В исследование включены 29 пациентов. Выполнено 11 резекций печени с тотальной сосудистой изоляцией, 6 резекций ante situm, 7 резекций с реконструкцией сосудов, 5 резекций в условиях искусственного кровообращения. У 5 (17 %) пациентов отмечены осложнения, потребовавшие повторной операции. В течение 90 суток умерло 4 (14 %) больных. Для пациентов со злокачественными новообразованиями однолетняя, трех- и пятилетняя общая выживаемость составили 84,4, 58,4 и 51,1 %, бессобытийная однолетняя выживаемость – 57,1 %, трех- и пятилетняя бессобытийная выживаемость – 41,7 %. Значимых различий в частоте осложнений не отмечено. Группы резекций печени ante situm и резекций с искусственным кровообращением значимо отличались от остальных групп большей частотой прогрессирования опухоли, инвазии прилежащих органов, геморрагических осложнений, по пребыванию в соматическом отделении до операции, длительности холодовой перфузии печени. Длительность операции, сосудистой изоляции, применения гепарина, а также частота назначения антикоагулянтной терапии до операции были больше для резекций печени с искусственным кровообращением.

   Заключение. Резекции печени с тотальной сосудистой изоляцией, реконструкцией сосудов и трансплантационными технологиями необходимы для ряда пациентов как единственно возможный вариант лечения. Дальнейшее накопление результатов позволит уменьшить риск неблагоприятных последствий.

   Цель. Оценить эффективность лапароскопических операций при заболеваниях и пороках развития поджелудочной железы у детей.

   Материал и методы. C 2005 по 2023 гг. выполнены 53 лапароскопические операции. Энуклеация выполнена 16 детям, дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки – 16, корпорокаудальная резекция поджелудочной железы – 4, субтотальная резекция поджелудочной железы – 9, центральная резекция поджелудочной железы – 5, резекция головки с сохранением двенадцатиперстной кишки – 1, панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника – 2 детям. Возраст детей варьировал от 2 мес до 17 лет.

   Результаты. Все операции достигли планируемого клинического эффекта. Среднее время энуклеации составило 88,1 ± 47,7 мин, дистальной резекции с сохранением селезенки – 100,3 ± 21 мин, корпорокаудальной резекции – 113,3 ± 28,9 мин, субтотальной резекции – 101 ± 21,7 мин, центральной резекции – 243,3 ± 81,1 мин, резекции головки с сохранением двенадцатиперстной кишки – 235 мин, панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника – лапароскопической и лапароскопически ассистированной – 435 и 415 мин. Интраоперационно кровотечение отмечено в 6 (11,3 %) наблюдениях, в 2 (3,8 %) из них выполнена конверсия. В послеоперационном периоде отмечено 6 (13,2 %) ранних и 8 (15,1 %) поздних осложнений. Летальных исходов не было. Катамнез варьировал от 1 года до 10 лет, рецидивов не отмечено.

   Заключение. Очаговые поражения поджелудочной железы у детей – гетерогенная группа заболеваний и пороков развития, требующих различных резекционных вмешательств. Наиболее эффективны лапароскопическая энуклеация и дистальная резекция поджелудочной железы. Целесообразность применения у детей лапароскопического метода для выполнения центральной резекции поджелудочной железы и панкреатодуоденальной резекции требует дальнейшего накопления клинического опыта.

   Цель. Улучшение результатов лечения при остром билиарном панкреатите у детей с холецисто- и холедохолитиазом.

   Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ обследования и лечения 14 детей 3–17 лет с острым билиарным панкреатитом средней и тяжелой степени. В 11 (78,5 %) наблюдениях срок от начала заболевания до госпитализации составил < 24 ч, в 3 (21,4 %) наблюдениях > 48 ч. Всем больным проводилось комплексное обследование, включавшее клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования.

   Результаты. Ультразвуковые признаки острого холецистита выявлены у 10 (83,3 %) детей, билиарная гипертензия – у 12 (85,7 %). Лапароскопическая холецистэктомия до 72 ч от начала заболевания проведена 1 (7,14 %) пациенту, 1 ребенку – открытая холецистэктомия с литэкстракцией и дренированием общего желчного протока по Керу. В 1 наблюдении выполнена открытая холецистостомия с дренированием гнойно-некротического парапанкреатита. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия, литэкстракция и холангиография выполнены 4 (28,6 %) детям, 1 ребенку дополнительно выполнено стентирование общего желчного протока и протока поджелудочной железы. У всех пациентов диагностирован некротический панкреатит с различными типами парапанкреатита. Дренирование парапанкреатита в МОНИКИ выполнено 5 (35,7 %) детям: 2 (14,3 %) – открытым способом, 2 (14,3 %) – лапароскопическая санация и 1 – чрескожное дренирование под контролем УЗИ.

   Заключение. Экстренная эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литэкстракцией является методом выбора в устранении билиарной гипертензии при холедохолитиазе. У детей с тяжелым или среднетяжелым острым билиарным панкреатитом предпочтение следует отдавать отсроченной или плановой холецистэктомии. Выбор метода дренирования инфицированного парапанкреатита зависит от распространенности и адекватности санации гнойного процесса.

   Цель. Улучшение результатов лечения детей с кистами общего желчного протока.

   Материал и методы. В исследование включены дети с кистами общего желчного протока (n = 84), обследованные с января 2010 г. по ноябрь 2023 г. Всем больным выполнили иссечение кисты, гепатикоеюностомию по Ру лапароскопически или из мини-лапаротомного доступа. Для выбора оптимального доступа проведен сравнительный анализ результатов лечения. Анализировали время операции, ранние и поздние послеоперационные осложнения.

   Результаты. Время операции из мини-лапаротомного доступа было меньше. Самостоятельный стул у детей подгруппы мини-лапаротомии появлялся в 3 раза раньше, чем у детей после лапароскопической гепатикоеюностомии, во многом ввиду более ранней энтеральной нагрузки. Хороший результат лечения отмечен у 92 % пациентов, перенесших вмешательство из мини-лапаротомного доступа, по сравнению с 52,2 % пациентов, перенесших лапароскопическую операцию.

   Заключение. В настоящее время лапароскопический доступ не является оптимальным методом выбора для лечения детей с кистами общего желчного протока. Мини-лапаротомия представляется перспективным хирургическим доступом у детей и может быть предложена в качестве стандарта при кистах общего желчного протока.

   Цель. Оценить эффективность лапароскопических вмешательств и провести сравнительный анализ различных вариантов билиодигестивных анастомозов у детей с кистозным расширением желчных протоков.

   Материал и методы. Ретроспективно анализировали результаты применения лапароскопических вмешательств у 110 детей 2 мес – 17 лет с кистозным расширением желчных протоков. Конверсия потребовалась
в 3 (2,7 %) наблюдениях. Лапароскопически-ассистированная или тотальная лапароскопическая экстирпация кистозно-расширенных желчных протоков с гепатикоеюноанастомозом выполнена 83 (75,5 %) больным, лапароскопическая операция с гепатикодуоденоанастомозом – 24 (21,8 %).

   Результаты. Продолжительность операции была значимо меньше при формировании гепатикодуоденоанастомоза. После лапароскопических вмешательств ранние осложнения отмечены в 10 (9,3 %) наблюдениях, из них в 7 (6,5 %) при несостоятельности гепатикоеюноанастомоза выполнена релапаротомия с реконструкцией как межкишечного, так и билиодигестивного анастомоза. Поздние послеоперационные осложнения (стеноз анастомоза и спаечная кишечная непроходимость) развились у 11 (10,2 %) пациентов. В 5 (4,6 %) наблюдениях
выполнили чрескожную чреспеченочную холангиостомию с этапной баллонной дилатацией гепатикоеюноанастомоза (n = 3) и эндоскопическую баллонную дилатацию гепатикодуоденоанастомоза со стентированием (n = 2) с положительным эффектом.

   Заключение. Резекция кистозно-измененных желчных протоков с формированием билиодигестивного анастомоза может быть выполнена как в видеоассистированном варианте, так и полностью лапароскопически. Лапароскопические вмешательства у детей с различными вариантами кистозного расширения желчных протоков эффективны и безопасны.

   Цель. Увеличить эффективность оперативного лечения детей с пороками развития и заболеваниями поджелудочной железы с помощью эндоскопических вмешательств.

   Материал и методы. В исследование включили 39 детей 3–17 лет, которым выполнили 58 эндоскопических вмешательств.

   Результаты. Транспапиллярные вмешательства выполнены 14 детям, у всех выявлены аномалии протоков железы. Стеноз проксимальных протоков железы выявлен в 5 наблюдениях – выполнили стентирование.
Вирсунголитиаз подтвержден в 4 наблюдениях, аномалия в виде неполной расщепленной железы выявлена у 3 из них. Разделенная поджелудочная железа выявлена у 1 больного, выполнена сфинктеротомия малого сосочка двенадцатиперстной кишки. Трансмуральные вмешательства осуществили в 24 наблюдениях: пункцию – 10 пациентам с интра- или парапанкреатическими кистозными образованиями, дренирование – 14 больным с псевдокистами. Комбинированное транспапиллярное и трансмуральное вмешательство выполнено ребенку с травматическим разрывом железы.

   Заключение. Транспапиллярные вмешательства позволяют эффективно устранять гипертензию в протоках поджелудочной железы у детей. Для дренирования панкреатических псевдокист у детей можно применять трансмуральные процедуры.

   Описано клиническое наблюдение внепеченочного холестаза у ребенка 10 лет. Анатомические особенности потребовали сложной эндоскопической операции. Пациент с желтухой и болевым синдромом был госпитализирован в состоянии средней тяжести с анамнезом заболевания более месяца. Показаны этапы амбулаторной и стационарной лабораторно-инструментальной диагностики. Выявлен обтурационный характер желтухи. Успешно проведено многоэтапное эндоскопическое лечение. Признаков холедохолитиаза не было, но выявлено сдавление панкреатической части общего желчного протока без патологических изменений в головке поджелудочной железы. Выполнено эндоскопическое стентирование общего желчного протока и протока поджелудочной железы. Билиарная гипертензия была устранена. Детям старшего возраста можно применять эндоскопические методы билиарной декомпрессии. Для профилактики послеоперационного панкреатита может быть выполнено стентирование панкреатического протока. Для обеспечения доступа к желчным протокам возможно выполнение атипичной сфинктеротомии.

 Цель. Изучить причины и последствия желчеистечения при повреждениях печени, определить возможные методы его устранения.

   Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 204 ранений и травм печени. Изолированная травма живота выявлена в 26 % наблюдений, в 74 % – сочетанные торакоабдоминальные ранения. По классификации AAST повреждение печени II степени было у 15,7 % пострадавших, III – у 44,6 %, IV – у 34,3 %, V степени – у 5,4 %. В связи с преобладанием сочетанных повреждений в подавляющем числе наблюдений на первых этапах применяли хирургическое лечение. Неоперативная тактика ведения предпринята в 14 % наблюдений.

   Результаты. Частота желчеистечения составила 28,4 % от всех травм печени и достигала 54,9 % при повреждении III–V степени (AAST). Превалировало малое желчеистечение, большое наблюдали у 36,2 % пострадавших. Чаще отмечали повреждение периферических отделов билиарного тракта (68 %). Консервативное ведение пациентов с малым желчеистечением вследствие повреждения периферических отделов билиарного тракта было успешным в 48,5 % наблюдений. При безуспешности такой тактики, при большом желчеистечении и (или) повреждении центральных желчных протоков эффективным было эндобилиарное дренирование желчных протоков.

   Заключение. Для устранения большого желчеистечения при отсутствии признаков желчного перитонита и сообщения билиарного тракта с плевральной полостью наиболее оправдано эндобилиарное дренирование желчных протоков.

   Цель. Сравнение результатов лечения и качества жизни пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию и панкреатэктомию при риске послеоперационной панкреатической фистулы > 50 % по шкале UA-FRS.

   Материал и методы. Изучены результаты лечения 14 пациентов с новообразованиями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, которым интраоперационно было принято решение выполнить панкреатэктомию вместо панкреатодуоденальной резекции. У всех больных риск формирования панкреатической фистулы после операции был ≥ 50 % (UA-FRS). Группу сравнения составили 14 пациентов, сопоставимых по диагнозу, возрасту и сопутствующим заболеваниям, которым была выполнена панкреатодуоденальная резекция при том же риске формирования панкреатической фистулы.

   Результаты. Осложнения ≥ IIIa по Clavien–Dindo наблюдали у 6 (42,8 %) больных в группе панкреатэктомии и у 8 (51,7 %) – в группе резекции. Послеоперационную панкреатическую фистулу класса B и C по ISGPS в группе резекции наблюдали у 5 (35,7 %) больных. Продолжительность пребывания в стационаре после операции и 30-дневная летальность между группами не различались. Качество жизни после операции не имело выраженных различий между группами по большинству шкал. Симптомы у перенесших панкреатодуоденальную резекцию, связанные с нарушением пищеварения, были более выражены. Больные группы панкреатэктомии в большей степени были подвержены симптомам, ассоциированным с сахарным диабетом, а также  испытывали большие финансовые трудности.

   Заключение. Панкреатэктомия не обеспечивает значимого уменьшения частоты послеоперационных осложнений и летальности. В исключительных ситуациях расширение объема до панкреатэктомии может стать верным решением, с сопоставимыми результатами, без ущерба качеству жизни. До операции не следует рассматривать панкреатэктомию как основной запланированный объем операции. Окончательное решение об объеме вмешательства следует принимать интраоперационно мультидисциплинарным консилиумом. При возможности сохранения части поджелудочной железы следует стремиться к этому.

   Цель. Изучить особенности коррекции нарушений углеводного обмена и нутритивного дефицита у пациентов, перенесших дуоденопанкреатэктомию. Разработать единый протокол ведения пациентов после дуоденопанкреатэктомии.

   Материал и методы. С 2007 по 2022 гг. дуоденопанкреатэктомия выполнена 62 больным. В 1-ю группу включили 32 больных, перенесших “классическую” дуоденопанкреатэктомию с резекцией желудка и спленэктомией. Во 2-ю группу распределили 30 больных, перенесших дуоденопанкреатэктомию в модификации Боткинской больницы. Периоперационно изучали углеводный обмен, подбирали среднюю суточную дозу инсулина, оценивали ферментную и белковую недостаточность, подбирали ферментную терапию и нутритивную поддержку. Всем пациентам проводили непрерывный мониторинг гликемии во время и после операции (система флеш-мониторирования FreeStyle Libre (Abbott)). Также определяли гликированный гемоглобин на 90-е сутки и индекс массы тела на 30, 60 и 90-е сутки после операции.

   Результаты. Средняя гликемия после модифицированной дуоденопанкреатэктомии составила 8 ммоль/л, вариабельность – 39 %, после классической операции – 7,6 ммоль/л и 48 %. У 7 (21,9 %) больных после модифицированной дуоденопанкреатэктомии был тяжелый эпизод гипогликемии, 3 (9,4 %) из них госпитализировали в отделение эндокринологии. После классической операции у 25 (80,6 %) больных был приступ тяжелой гипогликемии, 18 (60 %) из них госпитализировали в эндокринологическое отделение. Гликированный гемоглобин у пациентов 1-й и 2-й групп на 90-е сутки в среднем составил 7,2 и 7,7 % (p = 0,789). Средний индекс массы тела на 90-е сутки после операции был больше во 2-й группе: 24 и 21,2 кг/м² (р = 0,001). Суточная доза инсулина короткого и долгого действия была больше во 2-й группе (17,4 ± 5,6 и 12 ± 4,6 ЕД/сут по сравнению с 13,8 ± 4,6 и 10,8 ± 2,7 Ед/сут).

   Заключение. Ведение пациентов после дуоденопанкреатэктомии является крайне сложной задачей, требующей мультидисциплинарного подхода. Модифицированная дуоденопанкреатэктомия позволяет улучшить результаты лечения, а также упростить подбор инсулинотерапии оперированным больным.

   Цель. Оценка клинической эффективности нового способа дренирования кист головки поджелудочной железы.

   Материал и методы. Проведен анализ результатов лечения 3 пациентов с кистами головки поджелудочной железы новым способом. У всех пациентов кисты развились на фоне рецидивирующего течения панкреатита, этиология панкреатита была алиментарной. Все кисты располагались в головке поджелудочной железы, преимущественно по задней ее поверхности, сообщались с протоковой системой.

   Результаты. Интра- и послеоперационных осложнений не отмечено. Пациентов выписали на 8–12-е сутки после операции. Во всех наблюдениях получены хорошие результаты: болевой синдром отсутствовал, нормализовались психологический статус и прием пищи. Повышения α-амилазы в моче и плазме крови не отмечено. Рецидива кист, госпитализаций по поводу острого панкреатита не было.

   Заключение. Разработанный способ лечения кист головки поджелудочной железы, сообщающихся с протоковой системой, является физиологичным, малотравматичным и может быть использован в хирургической практике.

   Цель. Изучить частоту, причины и особенности повторных операций после холецистэктомии и их значение в оценке качества помощи больным холецистолитиазом.

   Материал и методы. Холецистэктомия выполнена 1272 пациентам, повторные вмешательства – 18 (1,4 %) больным. Определены их структура, особенности выполнения, сроки, результаты, стратифицирована их тяжесть. Данные брали из электронной базы данных клиники за 2016–2022 гг.

   Результаты. Лапароскопически выполнена 1101 (86,6 %) операция, открытым способом – 171 (13,4 %). Повторные лапароскопические и открытые вмешательства выполнены 10 (0,9 %) и 8 (4,8 %) больным. После
холецистэктомии по поводу хронического холецистита оперировано 11 (61,1 %) больных, по поводу острого – 7 (38,9 %); 11 больных оперировали лапароскопически, 7 – традиционным способом. Одиннадцать (0,8 %) больных оперированы в связи с кровотечением, 4 (0,3,1 %) – ввиду желчеистечения, 3 (0,23 %) – в связи с гнойно-септическими осложнениями. Для остановки кровотечения операцию выполняли в среднем через 18 ч. Летальных исходов не было.

   Заключение. Превалирование лапароскопической холецистэктомии, приемлемая частота повторных операций, своевременное и адекватное их выполнение свидетельствуют о достаточном опыте клиники в оказании помощи больным холецистолитиазом.

   Цель. Анализ исследований, посвященных сравнению робот-ассистированных и открытых операций при воротной холангиокарциноме.

   Материал и методы. В электронных базах данных Embase, MEDLINE, Web of Science и Google Scholar до 31 декабря 2023 г. по ключевым словам “robotic” AND (“hilar cholangiocarcinoma” OR “perihilar cholangio-carcinoma” OR “Klatskin tumor”) проведен поиск исследований, сравнивающих результаты радикального хирургического лечения роботическим и открытым доступом у пациентов с воротной холангиокарциномой.

   Результаты. Метаанализ содержит результаты 169 резекций: 53 робот-ассистированных и 116 открытых. Робот-ассистированные вмешательства продемонстрировали большую продолжительность операции (взвешенная разность средних (ВРС) = 157,49, 95 % ДИ [102,85; 212,12], р < 0,00001), близкую к статистически значимой меньшую величину интраоперационной кровопотери (ВРС = −76,41, 95 % ДИ [−159,90; 7,08], р = 0,07). Такие периоперационные параметры, как частота переливания крови, число R0 резекций, число удаленных лимфатических узлов, послеоперационных осложнений, продолжительность стационарного лечения, госпитальная летальность, а также показатели общей и безрецидивной выживаемости были сопоставимы между группами робот-ассистированных и открытых резекций.

   Заключение. Метаанализ ближайших и отдаленных результатов робот-ассистированных и открытых резекций печени и желчных протоков по поводу воротной холангиокарциномы подтверждает перспективность этого направления и возможность использования роботических технологий у отобранных пациентов.

   Цель. Повышение эффективности радиочастотной абляции при крупных опухолях путем компьютерного моделирования и автоматизированного планирования роботизированной операции.

   Материал и методы. Разработан набор алгоритмов для планирования роботизированной установки электродов.

   Результаты. Оценка метода показала возможность достижения полной обработки опухоли и построения траектории с учетом возможных ограничений.

   Заключение. Набор алгоритмов может позволить автоматически планировать последовательное размещение игл прибора для радиочастотной абляции при проведении вмешательства.

   Представлено клиническое наблюдение успешного рентгенэндоваскулярного вмешательства, выполненного больному метастазами колоректального рака в печени для профилактики пострезекционной печеночной недостаточности. Традиционная эмболизация правой ветви воротной вены была дополнена окклюзией правой печеночной вены. Венозная депривация позволила добиться быстрого прироста объема будущего остатка печени согласно результатам КТ-волюметрии и значительного роста печеночного клиренса по данным ОФЭКТ/КТ. Первые результаты применения венозной депривации печени свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения метода в клинической практике.